Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды).

В биомеханике Ч.-м. т. одновременно действует комплекс первичных факторов, среди которых ведущими являются:

• ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлении в местах удара и противоудара;

• ударный эффект костно-черепной деформации,

• а также резонансная кавитация,

• гидродинамический толчок, когда в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др.;

• перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения — замедления с натяжением и разрывом аксонов.

Черепно-мозговая травма в зависимости от ее тяжести и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству центральной регуляции функций жизненно важных систем организма.

• В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера.

• Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточных пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.

• Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, которые могут приводить к ущемлению стволовых образований в отверстии мозжечкового намета либо в затылочно-шейной дуральной воронке.

• Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности мозга.

• Неблагоприятным вторичным фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения.

Принципы классификации черепно-мозговой травмы

Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);

• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);

• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);

• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);

• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

• первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;

• вторичные поражения:

1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);

2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По типу ЧМТ:

• изолированная (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений);

• сочетанная (внечерепные повреждения в результате механической энергии);

• комбинированная (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической).

По характеру:

• закрытая:

• повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы;

• переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей

• открытая проникающая ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки,

• открытая проникающая ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки.

Закрытая черепно-мозго­вая травма (ЗЧМТ) — поврежде­ние черепа, мозга, его оболочек и со­судов, при которых либо нет повреж­дений мягких тканей головы, либо эти повреждения (раны, ссадины) не про­никают глубже тканей апоневроза (т. е. содержимое полости черепа не сооб­щается с внешней средой).

Переломы костей свода черепа, не сопровожда­ющиеся ранением мягких тканей и апоневроза, относятся к ЗЧМТ.

Открытая черепно-мозго­вая травма (ОЧМТ) — поврежде­ние черепа и головного мозга с про­никающими под ткани апоневроза ранами мягких тканей головы;

либо пе­реломами основания черепа, прохо­дящими через придаточные пазухи носа или пирамиду височной кости, сопровождающимися кровотечением и ликвореей (из наружного слухового прохода или носа). При этом создает­ся угроза для проникновения раневой инфекции в полость черепа к мозгу и его оболочкам и развития гнойных ос­ложнений — гнойного менингита, менингоэнцефалита, абсцесса головно­го мозга.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травму оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее.

• Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени,

• среднетяжелая — ушибу мозга средней степени,

• тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ:

• первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой);

• вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа).

ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ:

• сотрясение мозга;

• ушиб мозга легкой степени;

• ушиб мозга средней степени;

• ушиб мозга тяжелой степени;

• диффузное аксональное повреждение;

• сдавление мозга.

В течении ЧМТ выделяют 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный.

Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ:

• острый – 2-10 недель,

• промежуточный – 2-6 месяцев,

• отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Основные клинические критерии оценки тяжести черепно-мозговой травмы

Клинические критерии	Сотрясение головного мозга	Ушиб головного мозга
		легкой степени	средней степени	тяжелой степени
Продолжитель­ность утраты сознания	От нескольких секунд до 10 мин	До нескольких десятков минут	До нескольких часов	До нескольких дней и недель
Состояние со­знания при первичном осмотре	Умеренное либо глубокое оглушение	Оглушение или сопор	Глубокое оглу­шение или сопор	Кома разной степени
Неврологиче­ская симптома­тика	Общемозговые симптомы при отсутствии оча­говых	Общемозговые и, возможно, легкие очаговые симптомы	Выраженная об­щемозговая и отчетливая полу­шарная локаль­ная симптоматика	Доминирует пер­вично-стволовая симптоматика, гру­бые полушарные очаговые симптомы
Субарахнои- дальное кровоизлияние	Нет	Встречается редко	Встречается часто	Массивное, встре­чается почти всегда
Наличие переломов костей черепа	Нет	Могут быть ли­нейные пере­ломы костей свода черепа	Переломы кос­тей свода, иног­да — основания черепа	Часто — множест­венные переломы костей свода и осно­вания черепа, вдав­ленные переломы
Нарушения жизненно важных функций	Нет	Нет	Преходящие расстройства дыхания и гемодинамики	Тяжелые расстрой­ства дыхания, не­стабильность гемо­динамики
Менингеальный синдром	Нет	Редко (в виде легкой ригид­ности затылоч­ных мышц)	Чаще — уме­ренно выраженныи	Выраженный во всех случаях (за исклю­чением тяжелой атонической комы)