СРЕДСТВА И МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Этиопатогенез и клинические проявления язвенной болезни

Развитие язвенной болезни обусловлено многими причинами и характеризуется различными механизмами. Однако главная из них — расстройство деятельности нервной системы. Существенное значение имеют также факторы внешней среды, психические травмы, нервное перенапряжение и переутомление. Не меньшее значе­ние в происхождении заболевания имеет неправильный режим дня, ведущий к быст­рому переутомлению организма и, как правило, сопровождающийся нарушением ре­жима питания. Беспорядочное питание с большими промежутками, особенно у нервных людей, может привести к нарушению функции желудка. Накопление в же­лудке большого количества желудочного сока, не связанного с пищей, раздражает слизистую оболочку и усиливает возможность образования язвы. Под влиянием при­ема пищи в определенные часы у человека вырабатываются рефлексы к выделению желудочного сока, что проявляется чувством голода, сосанием “под ложечкой”, лег­кой дрожью, головной болью и т.п. Если в эти часы не поесть, то желудочный сок не связывается с пищей и оказывает неблагоприятное воздействие на слизистую обо­лочку желудка, раздражает нервные окончания, заложенные в толще его стенки. По­следние передают сигналы в центральную нервную систему и перевозбуждают ее (Самсон, Гоцуляк, 1986). Причиной язвенной болезни могут быть переедание, зло­употребление острыми специями, раздражающими слизистую оболочку желудка. Большое значение имеет также состояние полости рта. Отсутствие многих зубов, не­достаточное пережевывание приводят к тому, что в желудок попадает плохо измель­ченная пища. Все это стимулирует раздражение слизистой оболочки. Отрицательное влияние на слизистую оболочку желудка оказывают курение и алкоголь. Среди куря­щих язвенная болезнь встречается в 12 раз чаще, чем среди некурящих. Никотин, со­держащийся в табаке, повышает кислотность желудочного содержимого. Под его воздействием сужаются сосуды, что вызывает нарушение кровообращения, а следо­вательно, и питания желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение устойчивости тканей к “разъедающему" действию желудочного сока, образованию язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Алкоголь обжигает слизистую оболочку. Он являет­ся одним из сильных возбудителей секреции, угнетает центральную нервную систему (Серебрина, Середюк, 1995).

При язвенной болезни хлористоводородная кислота и пепсин вырабатываются и отделяются быстрее, чем слизь. В результате образуется дефект слизистой оболочки — язва желудка или двенадцатиперстной кишки (Самсон, Гоцуляк, 1986). Таким образом, язвенная болезнь как патологический процесс возникает вслед­ствие нарушения нервной трофики, однако не исключена роль других факторов, в большей или меньшей степени стимулирующих развитие этого заболевания. Основны­ми из них остаются эмоциональный стресс, нарушение обмена веществ, физическая ма­лоподвижность современного человека, вредные привычки.

Язвенная болезнь — хроническое с рецидивирующим течением и склонное к про­грессированию заболевание, одним из наиболее важных признаков которого является образование в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострений яз­венного дефекта, заживающего через воспаление, с клиническими синдромами и симп­томами нарушения биомеханики, секреции и всасывания органов желудочно-кишечно­го тракта, симптоматически соотносимыми с объемом, локализацией, характером и стадией развития патологического процесса, нарушениями в состоянии систем нейро- гуморальной регуляции, вовлечением в патологический процесс других органов пище­варения, что приводит к развитию осложнений, которые угрожают жизни больного. Ли­ца мужского пола заболевают в 4 раза чаще, чем женского, и язва локализуется в двенадцатиперстной кишке в 4 раза чаще, чем в желудке. В 8 % наблюдений встреча­ются язвы двойной локализации Факторами риска являются зрелый возраст при язвенной болезни желудка и мо­лодой — при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, нервно-психические, фи­зические и другие формы дистресса, алиментарные нарушения, курение, измененная иммунореактивность организма.

Язвенная болезнь — полиэтиологическое заболевание. В настоящее время еще не создана четкая концепция язвообразования. Решающими факторами развития яз-

Рис. 1.1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки:

1 — малая кривизна желудка, 2 — большая кривизна желудка, 3 — язва желудка,

4 — тонкая кишка, 5 — двенадцатиперстная кишка, 6 — привратник, 7 — язва двенадцатиперстной кишки

венной болезни являются нарушение реактивности организма больного, а также акти­визация факторов агрессии, вызывающих самопереваривание участков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язвенного дефекта, в ответ на которые развивается воспалительный процесс. К факторам агрессии можно отнести кислотно-пептическую протеому. Усилению действия факторов агрессии на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки способствует снижение активности факторов защиты, к которым относят слизь, а также обладающую высокой регенера­торной способностью слизистую оболочку благодаря активному метаболизму, устой­чивой нервной трофике и достаточной васкуляризации.

Ведущим в клинике язвенной болезни является болевой синдром.. Боле­вой синдром при язвенной болезни характеризуется суточным ритмом боли, которая возникает с определенной закономерностью в течение суток в связи со временем при­ема пищи. У одних больных боль появляется вскоре (через 20—40 мин) после еды (так называемые ранние боли), что характерно для язв желудка. При этом определенное значение имеют также качество и количество принятой пищи. У других больных боль возникает спустя 1,5—2 ч после приема пищи (поздние боли) или даже через 3 ч и бо­лее (“голодные” боли). Последние успокаиваются после еды, причем основную роль играет сам факт приема пищи, а не ее качество. У таких больных обычно наблюдаются и ночные боли, которые следует рассматривать как осо­бую разновидность “голодных” болей, поскольку они тоже облегчаются приемом пи­щи. Эти боли характерны для язв двенадцатиперстной кишки. Четкая периодизация бо­ли имеет место и в случаях распространения воспалительного (вокруг язвы) процесса в пределах слизистой и подслизистой оболочек. Если же процесс распространяется бо­лее глубоко (на мышечную и серозную оболочки), боль становится более диффузной и постепенно теряет черты периодической. При локализации язвы и околоязвенного вос­паления в слизистой и подслизистой боль локализуется в эпигастральной области от средней линии, на высоте болевого приступа зона болевых ощущений может расши­ряться. Иррадиация боли в таких случаях, как правило, отсутствует (Шептулин, 1987). Появление иррадиирующей боли обычно свидетельствует об осложненном течении яз­венной болезни, наличии сопутствующих заболеваний и сопровождается исчезновени­ем или нарушением суточного ритма болей.

Сезонность обострений язвенной болезни проявляется в том, что рецидивы заболе­вания (и болевого синдрома) возникают в определенные времена года (обычно осенью и весной), что можно объяснить резкими комбинациями метеоусловий в это время, а воз­можно, и резким изменением характера питания (избыток грубой растительной клетчат­ки в осеннем пищевом рационе и дефицит витаминов в пище в весеннее время).

Болевые периоды при язвенной болезни сменяются периодами хорошего самочувствия, во время которых боль не беспокоит даже при несоблюдении диетических ограничений. В основе болевого синдрома при язвенной болезни лежит повышение внутрижелудочного давления за счет спазма кар­диального или пилорического отделов желудка и общего повышения тонуса его муску­латуры, а также дискинезий двенадцатиперстной кишки в связи с реактивным воспалением, гиперсекрецией, вовлечением в язвенный процесс глубоко расположенных слоев желудочной стенки. Язвенная болезнь не всегда проявляется бо­лями, а иногда только изжогой, чувством переполнения в подложечной области, боли же присоединяются впоследствии. Из диспепсических явлений при язвенной болезни чаще возникает изжога Изжога связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка, а не с секреторной, как считалось ранее. При раздувании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью резинового баллона можно вызвать чувство жжения разной степени вплоть до ощущения “жгучей судороги".

Рвота при язвенной болезни возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей в разгар пищеварения. При различной локализации язвенного процесса частота ее варьирует. Выделение активного желудочного сока натощак нередко сопровождает­ся рвотой. Частая утренняя рвота остатками пищи, съеденной накануне, свидетельству­ет о нарушении эвакуаторной функции желудка. Аппетит при язвен­ной болезни не только сохранен, но иногда даже резко усилен. Так как боль обычно связана с приемом пищи, то иногда у больных появляется страх перед едой. У некото­рых лиц, страдающих язвенной болезнью, периодически наблюдается усиленное слю­ноотделение, которому предшествует тошнота. Нередко возникает ощущение давления и тяжести в подложечной области. Этим явлениям свойственны те же закономерности, что и болям. Нередко в период обострения отмечаются запоры. Они обусловлены ха­рактером питания больных, постельным режимом и, главным образом, нервно-мышеч­ной дистонией толстой кишки вагусного происхождения. Общее питание больных яз­венной болезнью не нарушено. Похудение (2—4 кг) может наблюдаться в период обострения болезни, когда больной ограничивает прием пищи из-за страха спровоци­ровать болевой синдром.

Основное проявление язвенной болезни — дефект стенки желудка и двенадца­типерстной кишки — возникает в результате переваривающего действия желудоч­ного сока. Однако в норме слизистая указанных отделов устойчива к подобным воздействиям благодаря наличию сложных защитных механизмов, к которым отно­сятся: поверхностный эпителий и его слизисто-бикарбонатный барьер; активная клеточная регенерация; достаточное кровообращение в слизистой оболочке; цито- протекторные факторы (простогландины, фукоза, соматостатин); иммунные меха­низмы защиты.

Следовательно, для возникновения самопереваривания необходимо влияние ка­ких-либо факторов эндогенного и экзогенного характера, снижающих устойчивость слизистой оболочки, таких как: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина; наличие

патогенных штаммов бактерии Heli­cobacter pylori (рис. 1.2); травматиза- ция слизистой гастродуоденальной зо­ны; нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и гастродуоденаль­ный рефлюкс; медикаменты с ульцерогенным эффектом; вредные привычки; нарушение питания; нервно-психичес- кие перенапряжения; наследственная предрасположенность; возраст и пол.

Мнения авторов расходятся по по­воду основного этиологического фак­тора, вызывающего язвенную болезнь.

Одни считают, что центральное место принадлежит нарушениям со стороны центральной нервной системы, которые могут возникнуть в ее центральном и вегетатив­ном отделах под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапря­жение, висцеро-висцеральные рефлексы), но основными причинами возникновения яз­вы сегодня принято считать кислотную агрессию и инфекцию H. pylori.

Установлено, что язвенная болезнь, вызванная гиперпродукцией соляной кисло­ты, может возникать в результате наличия определенных штаммов инфекции H. pylori. Установлено, что данная инфекция влияет на секрецию соляной кислоты и гастрина. Сама инфекция не только приводит к повышению продукции соляной кислоты, но и вследствие индукции воспалительного процесса делает гастродуоденальную слизис­тую более уязвимой для ее влияния.

Основным клиническим симптомом язвенной болезни в фазе обострения является боль, которая при язве желудка обычно локализуется в эпигастральной области, а при язве двенадцатиперстной кишки — в пилородуоденальной зоне (справа от средней ли­нии на 2 см выше пупка). Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от определенных обстоятельств, прежде всего от глубины язвы и выраженности и рас­пространения воспалительного процесса.

Боль в большинстве случаев четко связана с приемом пищи и возникает на пустой желудок (“голодная” боль). Боль, как правило, исчезает или значительно уменьшается после приема пищи, антацидов, применения тепла или холинолитиков. Традиционно считается, что чем дальше расположена язва от кардиального отдела желудка, тем поз­же возникает боль. Например, при локализации язв в теле или кардиальном отделе же­лудка возникает ранняя боль — через 0,5—1 ч после приема еды, которая прекращает­ся при опорожнении желудка (через 1,5—2 ч). При язвах пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки боль возникает позже (2 ч после приема еды), на голодный желудок. Боли могут иррадиировать в левый сосок, за грудину, в левую лопатку, грудной отдел позвоночника.

Иные симптомы язвенной болезни имеют меньшее диагностическое значение. Достаточно характерны жжения в подложечной области и кислые отрыжки, связан­ные с повышением внутрибрюшного давления, функциональной недостаточностью кардии и попаданием кислого желудочного содержимого в пищевод. Значительно реже при неослож­ненной язвенной болезни возникают тошнота, тухлые отрыжки и рвота, свидетельст­вующие о нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка вследствие воспалительного отека слизистой, пилороспазма, или пилоростеноза. Рвота, как пра­вило, приносит облегчение (в отличие от рвоты при панкреатите и холецистите), не­редко для улучшения самочувствия больные вызывают ее самостоятельно. У боль­шинства больных в стадии обострения возникают запоры, очевидно, обусловленные дискинезией толстой кишки. В периоды обострения общее состояние больных ухуд­шается за счет утомления, эмоциональной лабильности. При язве без осложнений ап­петит, как правило, не снижается, а при дуоденальной язве нередко повышается (“бо­лезненное ощущение голода").

Медикаментозная и разные виды физической терапии при язвенной болезни пред­полагают быстрое купирование боли, ускорение заживления язвы, предупреждение ре­цидивов.

Результаты лечения и реабилитации направлены на стойкое снижение кислотной продукции (16—18 ч в сутки рН>3 ), полное уничтожение Н. pylori, повышение цитопротекции.

Быстрое купирование боли и диспепсических явлений представляет собой первич­ное лечение язвенной болезни, которое, как правило, достигается путем снижения или блокады кислотной секреции под влиянием Н2-гистаминоблокаторов, или ингибиторов протонового насоса, или путем связывания соляной кислоты с помощью высоких доз антацидных препаратов.

С целью ускорения заживления язвы комплексно применяются следующие проти­воязвенные препараты: холинолитики, антациды, препараты локального действия, пре­параты, образующие пленку (де-нол, сукральфат), простогландины, Н2-гистаминобло- каторы и блокаторы протоновой помпы, антихеликобактерные средства, а также различные средства и методы физической терапии.

Методы диагностики язвенной болезни

При объективном исследовании во время болевых ощущений нередко обращает на себя внимание вынужденное положение больных, которые лежат на боку или на спи­не, с притянутыми к животу ногами либо сидят скорчившись, оказывая сжатой в кулак кистью руки давление на подложечную область. При поверхностной пальпации определяется вы­раженная болевая чувствительность на ограниченном участке брюшной стенки в эпигастрии, соответствующем локализации язвы. Здесь же у больных можно определить за­щитное мышечное напряжение брюшной стенки. Однако более существенное значение в диагностике рецидива язвенной болезни следует придавать определению симптома локальной, пер­куторной болезненности в эпигастрии. При нанесении коротких, отрывистых ударов двумя согнутыми пальцами правой руки в симметричных участках эпигастральной обла­сти и под мечевидным отростком на ограниченном участке возникает боль, которая обычно усиливается на вдохе (реже — на выдохе). Важнейшим из лабораторных методов исследования следует считать определение секреторной деятельности желудка. Объем секрета, взятого натощак у здоровых лю­дей, не превышает 50 мл. Увеличение объема, высокая кислотность и переваривающая сила характерны для язв. Особенно большой (более 200 мл) объем желудочного сока у больных язвенной болезнью при ее осложнении. Весьма ценен для установления диагноза язвенной болезни рентгенологический метод исследования, а при распознавании язв пилорического канала, внелуковичных язв и “немых” язв он является ведущим. Важность рентгенологического метода в уста­новлении желудочных язв бесспорна. Рентгенодиагностика изъязвлений желудка складывается из установления наличия как самой язвы, так и осложнений язвенного процесса. В рентгенодиагностике язвенной болезни имеют зна­чение все рентгенологические симптомы заболевания. К ним относятся признаки мор­фологические (выявление язвенной “ниши” на контуре или рельефе, наличие дефекта в области изъязвления, “дефект наполнения”, конвергенция складок слизистой обо­лочки, деформация желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки), функциональ­ные (гиперсекреция, региональный спазм, изменение эвакуаторной функции, измене­ния перистальтики, изменение тонуса) и сопутствующие (гастрит, дуоденит, спастические состояния толстой кишки, локальная болезненность, изменения со сторо­ны желчного пузыря)

Эндоскопическое обследование в большинстве случаев является решающим в диагностике язвенных поражений желудка. С помощью гастродуоденоскопии мож­но подтвердить или отвергнуть наличие язвенного дефекта, точно определить его локализацию, форму, размеры и площадь, состояние дна и краев язвы. Эндоскопи­ческое обследование позволяет осуществлять надежный контроль за характером и сроками рубцевания язв, отчетливо фиксируя динамику заживления. Данный метод играет большую роль в установлении источника кровотечений, которые могут возни­кать у больных язвенной болезнью желудка. В таких случаях помимо обследования удается также провести электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию кровоточаще­го сосуда. В последнее время гастродуоденоскопию активно используют при лече­нии больных язвенной болезнью желудка (местное воздействие на язву лекарствен­ными препаратами, вводимыми через эндоскоп, облучение язвы гелий-неоновым лазером). К показаниям для проведения эндоскопии относятся: отсутствие эндоско­пического обследования у лиц с длительным “желудочным” анамнезом, выявление клинических признаков обострения хронических заболеваний органов пищеваре­ния, наличие у больного болевого и диспепсического синдромов при отрицательных результатах рентгенологического исследования, подозрение на новообразование желудка и двенадцатиперстной кишки, а к противопоказаниям — недавно (до одного года) перенесенный инфаркт и инсульт, аневризма аорты, гипертоническая болезнь II—III ст., резко выраженная неврастения, ишемическая болезнь сердца с ча­стыми приступами стенокардии, нарушение сердечного ритма и проводимости, рентгенологически выявленные опухоли желудка, желудоч­ные кровотечения, выраженные спаечные процессы в брюшной полости, дивертику­лы и варикозное расширение вен пищевода.