Тема 3 Судебно-медицинская травматология

Совокупности повреждений, имеющие какие-либо общие черты, называют травмой. В судебно-медицинской практике можно встретить понятия «тупая травма», «железнодорожная травма» и др. Совокупность однотипных травм у отдельных групп людей, находящихся в аналогичных условиях труда или быта, принято называть травматизмом.

Выделяют несколько видов травматизма:

1) Производственный травматизм

1.1) промышленный;

1.2) сельскохозяйственный.

2) Непроизводственный травматизм

2.1) бытовой;

2.2) спортивный.

3) Транспортный травматизм

3.1) автодорожный;

3.2) железнодорожный;

3.3) водный;

3.4) воздушный.

4) Военный травматизм

4.1) военного времени:

4.1.1) боевая травма;

4.1.2) не боевая травма;

4.2) мирного времени.

В судебной медицине нарушения анатомической целости или функций органов (тканей) вследствие воздействия кинетической энергии какого-либо предмета принято обозначать как механические повреждения.

Механические повреждения в клинико-морфологическом отношении подразделяют на кровоподтеки (ушибы), ссадины, раны, вывихи, переломы, повреждения внутренних органов.

Кровоподтеки –— кровоизлияние в мягкие покровы человеческого организма, наступившее в результате разрыва сосудов. Целостность кожных покровов при этом не нарушена. Кровоподтеки образуются от воздействия тупых предметов, действующих под углом, близким к прямому по отношению к травмируемым тканям.

Давность нанесения кровоподтека определяется по его «цветению», т. е. изменению цвета. «Свежий» кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет, затем появляются зеленый (с 3—4-го дня) и желтый (с 7—9-го дня) цвета.

На основании процесса изменения цвета кровоподтека в связи с его заживлением судебно-медицинский эксперт ориентируется в сроках причинения травмы. По форме кровоподтека в ряде случаев можно судить об особенностях контуров повреждающего предмета (например, жесткий ремень, укус зубами и т. д.).

При ударах по мертвому телу кровоподтеки не образуются. При наличии соответствующих анатомических условий кровоподтек способен к перемещению (при ударах в область лба окрашиваются веки, при травме в область лопаток кровоподтек может выявляться в поясничной области и т. д.).

Ссадины — нарушение целостности эпидермиса, иногда и дермы, т. е. это поверхностное повреждение кожи. В процессе заживления ссадины последовательно проходят несколько стадий: розовато-красная влажная поверхность (продолжительность стадии несколько часов), ссадина, покрытая корочкой (от одних суток до 4—5 суток), стадия подсыхания и отделения корочки (от 4—5 до 15—20 суток).

Форма ссадин отличается разнообразием и зависит от формы травмирующей поверхности тупого предмета и механизма их образования. Линейные ссадины обозначаются как царапины.

Раны представляют собой нарушение целости всей толщи кожи или слизистых оболочек, а иногда и глубоколежащих тканей (органов). Если повреждены только кожа или слизистая, то рана называется простой. Если повреждены ткани и органы — сложной. Рана, сообщающаяся с какой-нибудь полстью тела (грудной, брюшной), называется проникающей.

В связи с большой зависимостью характеристик ран от строения орудия травмы и механизма его действия классификация ран в судебной медицине строится на этой основе.

1) Раны от действия тупых орудий:

1.1) ушибленные;

1.2) рваные;

1.3) рвано-ушибленные.

2) Раны от действия острых орудий:

2.1) резанные;

2.2) колотые;

2.3) колото-резанные;

2.4) рубленные;

2.5) пиленные.

3) Огнестрельные раны:

3.1) пулевые;

3.2) дробовые;

3.3) осколочные.

Раны могут причиняться человеку прижизненно и посмертно. Прижизненные раны отличаются от посмертных наличием признаков значительного кровотечения и рядом других особенностей, определяемых лабораторными методами исследования.

Вывихи — смещение костей в суставах по отношению друг к другу. Вывихи происходят при внешних воздействиях вследствие резкого насильственного смещения костей в суставах. В подавляющем числе вывихи наблюдаются в суставах верхних конечностей — плечевом, локтевом и значительно реже в суставах нижних конечностей. Кожные покровы, как правило, оказываются неповрежденными, а наличие отека указывает на повреждение окружающих суставы тканей (растяжение и разрывы связок, суставной сумки, кровоизлияние в полость сустава и т. д.).

Переломы костей — полное или частичное нарушение целостности кости или хряща, происходящее под влиянием быстродействующей силы. Перелом всегда сопровождается более или менее значительными повреждениями мягких тканей в непосредственной близости перелома.

Переломы подразделяются на открытые (когда нарушается и целостность кожи) и закрытые (целостность кожных покровов не нарушается); прямые (возникающие на месте удара) и непрямые (на некотором расстоянии от места приложения травмирующей силы). Небольшие повреждения костей могут носить характер трещин или отрывов фрагментов.

Прижизненные переломы отличаются от посмертных наличием крови в области перелома, излившейся из поврежденных судов под давлением.

Повреждения внутренних органов происходят или от непосредственного удара, или же от противоудара. Возникают они обычно при действии очень большой силы: при падении с большой высоты, при падении под движущийся транспорт, при обвалах и т. д.

Повреждения головного мозга без повреждений костей черепа встречаются редко. Они возникают при падении с высоты или ударов по голове со значительной силой.

Разрывы легких и сердца травматического характера встречаются при сотрясениях тела от падения с высоты, при транспортной травме. Разрывы почек, желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки возникают зачастую в тех случаях, когда эти органы находятся в состоянии физиологического наполнения.

Размятие (размозжение) тканей, отдельных органов или всего тела наблюдается при сдавлении между двумя тупыми твердыми телами.

Отделение частей тела обычно происходит под действием очень большой силы от воздействия тока, рельсового транспорта и т. д.

При проведении судебно-медицинской экспертизы каждое повреждение подлежит тщательному исследованию и подробному описанию в соответствии с принятой схемой.

1. Локализация — точное место расположения каждого повреждения в отдельности по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам. Важно указать расстояние повреждений от подошвы (особенно в случаях огнестрельных повреждений, транспортной травмы и т. д.).

2. Вид повреждения — ссадина, рана, кровоподтек и т. п.

3. Форма повреждения в сравнении с простыми геометрическими фигурами.

4. Размеры повреждений — длина, ширина, глубина (в сантиметрах или его долях).

5. Состояние поверхности повреждения (рельеф краев раны, дна раны), ее характер и особенности, дефекты, насечки и др.

6. Посторонние внедрения. После описания их обычно изымают для лабораторных исследований (волокна тканей, загрязнения техническими маслами или почвой, кусочки краски, пули и т. п.).

7. Состояние окружающих тканей — следы крови, отложение копоти выстрела, различные загрязнения и т.д.

8. Другие свойства — направление длинника повреждения, цвет и т. д.

Причины смерти при механических повреждениях.

Непосредственными причинами смерти при механических повреждениях могут быть различные патологические процессы в жизненно важных органах и тканях. Среди них наиболее часто встречаются следующие.

Повреждения, несовместимые с жизнью. Это грубые и обширные нарушения анатомической целости частей тела человека. Например, раздавливание головы, разделение тела на части, разрушение жизненно важных органов, и другие им подобные. Такие повреждения встречаются при воздействии массивных транспортных средств, при травме от взрывных устройств и некоторых других видах воздействия. Смерть наступает мгновенно, так как невозможно выполнение основных жизнеобеспечивающих функций.

Кровопотеря. При повреждении сосудистой системы организма из нее вытекает кровь, этот процесс называется кровопотерей. В судебной медицине различают острую и обильную кровопотери.

Острая кровопотеря развивается быстро, в течение десятка секунд при ранении крупных (магистральных) сосудов типа сонных артерий. При потере из крупного сосуда даже 300—500 мл, наблюдается резкое падение внутрисердечного давления и малокровие мозга.

Обильная кровопотеря возникает при длительном, но не слишком интенсивном кровотечении, как наружном так и внутреннем. Смерть может наступить при потере около половины крови, а при утрате более 60% она неизбежна без оказания медицинской помощи.

Шок. В судебно-медицинском плане следует разделить понятия первичного шока, возникающего непосредственно при травмировании шокогенных областей тела человека (половые органы, шея в области сонных артерий, концевые фаланги пальцев и др.) и вторичного, наступающего чаще всего в период от 5 до 10 часов после получения обширной травмы в результате массированного болевого воздействия на центральную нервную систему.

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют повреждению костей черепа, однако могут возникать и при отсутствии его переломов и трещин. Ушибы собственно ткани мозга обычно локализуются в зоне приложения силы и на диаметрально противоположной стороне.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной его остановкой встречается при сильных и резких ударах в область проекции сердца (переднюю стенку грудной клетки).

Эмболии (жировая, воздушная). Вызывают нарушения кровоснабжения органов, путем закупорки кровеносных сосудов жизненно важных органов (мозга, легких, почек).

Возможны и другие механизмы наступления смерти при механических повреждениях тела человека. Как правило, они устанавливаются судебными медиками при анализе макро—и микро-признаков в случае причинения смертельных механических повреждений.

Смерть от механических повреждений может наступить не сразу и не в ближайшие часы после травмы, а в более отдаленном периоде времени в результате разнообразных осложнений. Развитие осложнений зависит от характера самой травмы и характера медицинской помощи, оказываемой пострадавшему. Наиболее часто встречаются следующие осложнения, приводящие к смерти потерпевшего: острая почечная недостаточность; синдром длительного сдавления; разного рода инфекции и др. Все осложнения имеют выраженные клинические проявления, т. е. диагностируются при жизни пострадавшего и достаточно легко определяются судебными медиками при исследовании трупа.