Тема 13 Расстройство здоровья и смерть от действия крайних температур. Действие технического и атмосферного электричества.

Все жизненные процессы человеческого организма протекают нормально в очень узких температурных пределах (36—37ºC). Изменения температуры организма, выходящие за пределы 36—37ºC, носят уже патологический характер и служат показателем значительных расстройств или сами вызывают таковые. Если температура организма слишком сильно понижается или повышается, то может наступить смерть. Такие высокие и низкие температуры называются крайними.

Повреждения от действия высокой температуры.

Человеческий организм болезненно реагирует на повышение температуры окружающей среды выше 50ºC. Повышение температуры свыше 50—60ºC вызывает изменение белков организма и тем самым приводит к смерти в короткое время.

Воздействие высокой температуры на человека условно может быть разделено на общее и местное.

Общее действие высокой температуры связанно с перегреванием тела. При этом тепло, вырабатывающееся в теле в условиях высокой окружающей температуры, недостаточно активно расходуется с поверхности тела, особенно при высокой влажности воздуха, которая задерживает потоотделение, таким образом, высокая влажность воздуха — важный фактор, усугубляющий неблагоприятное действие крайних температур на организм человека.

Некоторые внутренние факторы также способствуют перегреванию человека или ослабляют устойчивость человека в отношении перегревания. Например, слабая сердечно-сосудистая система снижает устойчивость к тепловым нагрузкам, повышенное теплообразование в организме человека, например при заболевании щитовидной железы, также не способствует устойчивости к повышению температуры окружающей среды.

Симптомы выраженного теплового удара развиваются постепенно. Вначале наблюдается небольшой период угнетения центральной нервной системы. Затем наступает период возбуждения, который сопровождается проявлениями беспокойства, головной болью, сердцебиением, одышкой и другими изменениями. Третий период — истощение, его характеризуют: наступление ступора, замедление дыхания, снижение артериального давления и другие подобные им проявления.

Солнечный удар — повреждение головного мозга или его оболочек под прямым воздействием интенсивной солнечной (лучистой) энергии. Начальные симптомы проявляются в виде головной боли, вялости, покраснения лица. Затем проявляются признаки расстройства дыхания и кровообращения. Позднее развивается сумеречное состояние, галлюцинации, могут быть судороги. Смерть наступает от остановки дыхания и кровообращения.

Местное действие высокой температуры.

Местные повреждения от термического фактора называются ожоги. Они причиняются нагретыми твердыми, жидкими или газообразными веществами. Степень нагретости и количество действующего теплового агента могут быть различными.

Указанные параметры термического повреждающего фактора и время его воздействия на тело человека в большей степени определяют такие характеристики ожогов, как степень и площадь. Именно от степени и площади ожогов зависит их повреждающее действие на человека. Кроме того, тяжесть повреждения от термического фактора усиливается, если к термическому воздействию присоединяется химическое, это наблюдается при контакте кожи с раскаленными химическими веществами.

В зависимости от выраженности болезненного процесса различают четыре степени ожогов.

Ожог I степени. К этой степени относят ожоги, при которых на коже отмечаются признаки воспаления — покраснение и припухание. В коже не происходит необратимых изменений. Через 5—7 дней признаки повреждения практически исчезают, не оставляя следов.

Ожог II степени. Ко второй степени относят ожоги, характеризующиеся появлением на коже пузырей, заполненных воспалительной жидкостью. Вокруг пузырей наблюдается воспаление кожи. На 3—4-й день после травмы пузыри уменьшаются. К 10—12 дню пузыри исчезают, на их месте явно проявляются признаки образования нового рогового (верхнего) слоя кожи. При ожогах второй степени ростковый слой кожи не подвергается необратимым изменениям, поэтому после таких ожогов рубцов не остается.

Ожог III степени. К ожогам третьей степени относят такие термические повреждения, которые характеризуются омертвением (некрозом) кожи практически на всю ее глубину. Некроз бывает сухим и влажным. При сухом некрозе кожа плотная бурого или черного цвета, граница повреждения четко видна. При влажном некрозе кожа отечна, желтоватого цвета, влажная на ощупь, иногда покрыта пузырями. От ожогов третьей степени остаются рубцы, которые хорошо видны на фоне неповрежденной кожи.

Ожог IV степени. При ожогах четвертой степени необратимые изменения охватывают не только кожу, но и ткани, лежащие под кожей. Глубина повреждений может быть разной. При сильном и длительном термическом воздействии возможно повреждение даже костей. От действия открытого пламени ожоговые повреждения могут быть в виде обугливания.

При оценке ожогов большое значение имеет площадь поражения тела человека. Перспективы выздоровления от ожоговой травмы напрямую зависят от площади повреждения. В большинстве случаев ожоги 40—50% площади кожи тела несовместимы с жизнью. Существуют простые методы оценки площади ожогов, которые используются судебными медиками. Подсчитано, что площадь передней поверхности туловища составляет 18% от площади всего тела, площадь задней поверхности туловища такая же, площадь головы — 9%, площадь верхней конечности — 9%. нижней — 18%, шеи — 1%.

Если площадь ожога 2—4-й степени превышает 10—15% поверхности тела и пострадавший не умирает в ближайшее время, то возникают патологические изменения со стороны внутренних органов, которые клиницисты объединяют под названием ожоговая болезнь. Смерть при ожоговой болезни может наступить от шока, от интоксикации и от инфекционных осложнений.

В результате заживания глубоких ожогов образуются выраженные рубцовые изменения кожи и подлежащих тканей. Такие рубцы приводят к нарушению двигательных функций и обезображиванию внешности.

Как правило, судебно-медицинская экспертиза ожоговой травмы у лиц, умерших в отдаленные периоды после травмы не представляет особых трудностей, поскольку в распоряжении экспертов имеются медицинские документы лечебного учреждения, а также могут быть показания самого потерпевшего.

Белки мышц при значительном термическом воздействии теряют влагу и сокращаются, поэтому мышцы конечностей и тела трупов, обнаруживаемых на пожарищах, сокращаются. Тело принимает, так называемую, позу «боксера», при которой руки и ноги наполовину согнуты (сгибательная мускулатура сильнее). Поза боксера возникает в любом случае, независимо от того живой или мертвый человек попал в зону значительно повышенной температуры или в огонь.

Повреждения от действия низких температур.

В силу естественных причин организм человека достаточно устойчив к действию пониженной температуры окружающей среды. Однако при длительном воздействии низкой температуры на человека возможно возникновение патологических изменений общего и местного плана.

Степень повреждающего действия холода на человека зависит от многих внешних и внутренних факторов. Наиболее значимы: температура окружающей среды, чем она ниже, тем быстрее может развиться переохлаждение; влажность воздуха, чем она выше, тем интенсивнее наступает переохлаждение; скорость движения воздуха, при сильном ветре охлаждение идет быстрее; характер одежды человека, чем лучше он одет, тем меньше теплоотдача; влажность кожных покровов, охлаждение влажного тела идет быстрее; характер упитанности человека, при истощенных запасах энергетических материалов и плохо развитой подкожно-жировой клетчатке переохлаждение наступает быстрее и при более высокой температуре; болезненные изменения в организме тоже ускоряют наступление переохлаждения.

Смертельное переохлаждение в воздушной среде может наступить при температуре ниже +10ºС, однако этот процесс при плюсовой температуре протекает длительно (несколько часов). Если человек находится в плотной охлажденной среде, чаще всего на практике это вода, то смертельное переохлаждение может развиться намного быстрее (буквально за десяток минут), так как скорость теплоотдачи в плотной среде выше, чем на воздухе. В холодной воде человек погибает еще до развития глубокой гипотермии (охлаждения) от сосудистого коллапса, холодового шока, или тонет в бессознательном состоянии.

Длительность сопротивления организма человека действию холодового фактора обусловлена наличием хороших защитных механизмов. При воздействии холода мобилизуются следующие защитные реакции: интенсивнее переваривается пища; сахар крови перерабатывается в количестве, большем чем обычно; используются запасы гликогена в печени, мышцах и некоторых других органах и тканях.

Если холодовой фактор продолжает действовать, то защитные механизмы истощаются и сопротивление организма падает. Наступает понижение температуры тела, что тормозит биохимические процессы. В тканях снижается использование кислорода и наступает перенасыщение им крови. Отсутствие достаточной концентрации углекислоты в крови приводит к затормаживанию деятельности дыхательного центра. В конечном итоге наступают глубокие нарушения дыхания и кровообращения, которые приводят к остановке сначала дыхания затем кровообращения, что и является непосредственной причиной смерти. Смерть наступает при снижении внутренней температуры тела до +22º—+24ºС.

При пониженной температуре необратимые изменения в головном мозге наступают не через 5—6 минут после смерти, а несколько позднее через 10—20 минут, иногда и позже. Поэтому, человек, обнаруженный в состоянии переохлаждения, может быть возвращен к жизни правильными реанимационными мероприятиями. Об этом следует помнить по прибытии на место происшествия и предпринять меры к оказанию помощи.

Местное действие холодового фактора приводит к образованию отморожений. Выделяют четыре степени отморожения.

I степень характеризуется незначительными местными болями, покалыванием, чувством онемения. Кожа становится синюшной и приобретает мраморный рисунок.

II степень отличается наличием пузырей, наполненных светлым содержимым. Дно пузырей сохраняет способность реагировать на болевое раздражение. Ростковый слой кожи не поражается, поэтому заживление ведет к полному восстановлению нормального строения кожи.

III степень — это некроз, охватывающий всю толщу дермы. Исход отморожений третьей степени связан с образованием рубцов кожи.

IV степень — это некроз, охватывающий всю толщу тканей пораженной части лица или конечностей, включая и кости. Развивается сухая гангрена: ткани черного цвета, сухие. В дальнейшем происходит отторжение поврежденных тканей. Исход отморожений четвертой степени — инфекционные осложнения.

Повреждения от воздействия электричества.

Различают поражение техническим и атмосферным электричеством. Не изучены и представляют большую редкость поражения электрическими разрядами, продуцируемыми специальными органами некоторых видов морских животных. Поражение техническим электричеством почти всегда происходит при непосредственном контакте с проводником электрического тока. Редко человек может быть поражен электрическим током высокого напряжения без прикосновения к проводнику, через дуговой контакт на близком расстоянии от проводника. Поражение электрическим током может произойти от шагового напряжения, возникающего ввиду разницы потенциалов на двух стопах, касающихся земли вблизи лежащего на грунте проводника высокого напряжения.

Техническое электричество может оказывать поражающее действие через технические электроустановки и бытовые электрические приборы, а также через другие источники электротока, когда человек соприкасается с проводником тока.

Электротравма в быту обычно наблюдается по причине нарушения изоляции проводов, от неисправных электроприборов или от отсутствия элементарных знаний о токе или же от легкомысленного отношения к нему.

Судебно-медицинская экспертиза проводится совместно с техническим экспертом (инженером) для решения вопроса об обстоятельствах поражения и осмотре места происшествия. Это связано с тем, что судебных медиков всегда интересуют физико-технические, биологические, метеорологические и личностные факторы, способствующие патологическому действию электричества и получению электротравмы.

Физико-технические факторы — к ним относят напряжение и силу тока, время воздействия электротока, пути прохождения через организм, площадь контакта с токонесущими проводами, принципы технического устройства источника электроэнергии.

Биологические факторы — к ним относят состояние здоровья потерпевшего, его возраст (дети и пожилые более подвержены), индивидуальное сопротивление кожи, тканей, внутренних органов (в месте входа).

Метеорологические факторы — к ним относят повышенную влажность (дождливая погода) и высокую температуру внешней среды (способствует потоотделению).

Личностные факторы — лица с повышенной возбудимостью, истерические личности и все те, кто длительное время страдает психическими нарушениями, более подвержены электротравме.

При электротравме человек одновременно получает следующие повреждения:

а) ожоги — они образуются на месте даже кратковременного контакта с проводником тока высокого напряжения в виде различных глубоких повреждений вплоть до обугливания кожи, тканей, костей;

б) механические травмы — довольно часты при отбрасывании человека от проводника электротока на предметы, его окружающие, при этом возможны разрывы одежды и обуви, вывихи и переломы конечностей, тяжелые повреждения внутренних органов и даже смерть;

в) электролиз жидкостей организма — он наступает под действием электрического тока и приводит к резкому нарушению химического состава и физических свойств тканей.

Самыми характерными признаками термического действия электротока являются электрометки, которые находятся у мест входа и выхода тока. По внешнему виду электрометка отличается от обычного ожога отсутствием вокруг припухлости и покраснения. Электрометка довольно часто бывает круглой или овальной формы, иногда в виде полосы, следа от проводника тока, к которому прикоснулся потерпевший. Электрометка выглядит сухой и плотной, имеет буровато-желтую или серо-коричневую окраску. В середине метки находится углубление, которое окружено валиком. В местах, где роговой слой кожи хорошо выражен (кисть, стопа), электрометка имеет вид ожога второй степени в виде пузыря, но без содержимого, с отслоенным, приподнятым эпидермисом. Иногда электрометка может иметь вид темно-красной ссадины, характер которой можно установить лишь при микроскопическом исследовании

Клиническая картина поражения электротоком. При соприкосновении с проводником наблюдается резкое сокращение скелетных мышц и, в зависимости от конкретных условий, иногда невозможность оторваться от проводника. Пораженный током нередко вскрикивает. Наблюдаются спазмы гортани. В результате сокращения дыхательной мускулатуры развивается асфиксия. Наблюдается цианоз кожных покровов, непроизвольное выделение мочи, кала, извержение семени, боль в мышцах, шум в ушах, мелькание и ис­кры в глазах, испуг, эмоциональный гистаминный шок. Сознание может быть сохранено или теряется. В зависимости от характера поражения может наступить смерть или человек остается живым после отделения от проводника. У живых возникает ряд болезненных расстройств (расстройство психики, неврозы, эпилепсия, расстройства слуха, зрения и др.).

Судебные медики варианты смерти при действии электрического тока классифицируют как:

— смерть мгновенная — от паралича центра дыхания и вторичной асфиксии;

— смерть быстрая — от потери сознания, острого нарушения дыхания и расстройства органов кровообращения;

— смерть замедленная — при сохранившемся сознании от сильного испуга и оцепенения (при этом возможны крики пострадавшего и попытки его освободиться от проводника электротока), последующего обморока с потерей сознания, угнетением и параличом центра дыхания и остановкой сердца;

— смерть прерванная — пострадавший освобождается от проводника и приходит в себя, но затем вскоре умирает;

— смерть поздняя – от осложнений вызванных электрическим током, или обострением заболеваний, вызванных электротравмой.

Повреждения от воздействия атмосферного электричества (молнии).

Молния представляет собой ток высокой частоты, который образуется между двумя противоположными наэлектризованными предметами (облаком и землей).

Предметы на земле во время грозы тоже накапливают на себе электричество (одиноко стоящие деревья, высокие здания, а также выступающие части земной поверхности). Молнии обладают как механической силой, причиняя разрушения, так и тепловой энергией, зажигая строения, расплавляя металл и причиняя ожоги. Существуют избирательные места, которые поражаются молнией чаще других, — это преимущественно стыки различных пород известняков, сланцев.

Поражение молнией может быть непосредственным, когда действует сам удар молнии, или же посредственным, когда человек поражается через различные предметы, в частности через телефонную сеть или радиосеть.

Такие поражения молнией при разговорах по телефону во время грозы, при работе с радиоприемником и наушниками хорошо известны в практике.

Обстоятельства поражения молнией иногда очень характерны, труп находят в поле или ином открытом месте после грозы. При этом следы действия молнии могут оказаться не только на самом трупе, но и на окружающих его предметах в виде расщепления или обугливания дерева, образования воронок в земле, в виде механических разрушений, например разбитых стекол, поломанных вещей.

На трупе к характерным признакам действия молнии относятся так называемые «фигуры молнии», представляющие собой розово-красные ветвящиеся полосы на коже в результате паралича подкожных сосудов. Эти «фигуры молнии» довольно быстро, иногда в течение первых суток после смерти, бледнеют и исчезают, поэтому очень важно осмотреть труп на месте происшествия. На коже кроме фигуры молнии могут быть обнаружены следы в виде поверхностных ожогов 1—2-й степени. Изредка встречаются поражения кожи в виде маленьких отверстий с обожженными краями, мелкие разрывы внутренних органов. Иногда наблюдаются грубые разрушения вплоть до переломов костей.