Нарушения полового развития и гинекологические заболевания детей подростков

Опубликовано - Гинекология: Новейший справочник / Под общ. Ред. Л.А. Суслопарова. – М.: Изд-во Эксмо; СПб: Изд-во Сова, 2003. – 688 с.

- Гинекология: диагностика и лечение. Новейший справочник / Под общ. Ред. Л.А. Суслопарова. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 480 с.

Нарушения полового развития и гинекологические заболевания детей подростков Островская е.А.

Состояние здоровья подростков в последнее десятилетие характеризуется: ростом хронических болезней, значительными отклонениями в формировании репродуктивного здоровья, ростом заболеваний, передающихся половым путем.

Патологическая пораженность репродуктивного здоровья девочек-подростков в России выражается цифрой 120 на 1000 человек, т.е. каждая восьмая-девятая девочка страдает тем или иным гинекологическим заболеванием или нарушением полового развития. Хронические заболевания органов репродуктивной системы выявляются у каждой третьей-четвертой девочки, начинающей обучение в школе, и у 75 % девушек, достигших совершеннолетия.

У детей дошкольного возраста наиболее частой патологией являют­ся воспалительные заболевания половых ор­ганов. В школьные годы у девочек и подростков воспалительные процессы отходят на второй план, уступая в пубертатном периоде место расстройствам менструальной функции и нейроэндокринным нарушениям. Нередко выявляются опухоли яичников и нарушения полового развития.

Особенности обследования девочек

Гинекологическое обследование девочек имеет ряд особенностей. Под влиянием страха, ожидания боли или неприятных ощущений дети часто оказывают физическое сопротивление действиям врача. Соблюдение медицинской этики и основных принципов деонтологии в гинекологии детского возраста является обязательным условием успешной работы детского гинеколога и во многом способствует успеху лечению и профилактике гинекологических заболеваний у девочек.

Принимая во внимание обостренное чувство стыда, особенно в возрасте между 5 и 8 годами, необходим особый подход и такт к ребенку, подростку и юной девушке. Гинекологический осмотр производится только после психологической подготовки ребенка. Еще до начала обследования врач обязан успокоить маленькую пациентку, добиться ее доверия и расположения. В большинстве случаев помогает заверение врача в том, что мать будет присутствовать при осмотре. Собирая анамнез, лучше беседовать с матерью. Обращается особое внимание на эмоциональную сферу и особенности личности девочки.

Детскому гинекологу приходится думать не только о ребенке. Прежде всего необходимо установить контакт с его родителями. Врачу следует объяснить им необходимость гинекологического осмотра ребенка, подчеркивая его безвредность и большое значение для постановки диагноза и своевременного лечения. Некоторые процедуры вызывают опасения родите­лей в связи с возможностью повреждения девственной плевы. Следует объяснить родителям методику процедур, исключающих возможность нанесения травмы.

В то же время возможность присутствия матери во время беседы и осмотра следует обсудить, исходя из желания девушки, поскольку подростки с 15 лет имеют право на сохранение медицинской тайны от всех, включая родителей.

Исследования, которые неприятны или болезненны, не нужно приукрашивать. Ребенок, как и взрослый, хочет и должен знать правду.

Девочка не должна видеть приготовленные для исследования инструменты, испачканные кровью перевязочный материал и белье. Многие девочки испытывают чувство неловкости при раздевании перед посторонними, поэтому следует использовать ширмы, которые отделяют пациенток от врача, а также от двери в кабинет. В гинекологическом кресле ребенок должен оставаться так долго, насколько это нужно, и столь кратковременно, насколько это возможно. Нельзя оставлять девочку в кресле и продолжать делать записи в медицинскую карточку, а тем более отвлекаться на посторонние разговоры. Совершенно недопустимо при осмотре присутствие других пациенток или посторонних лиц.

Атмосфера при обследовании должна быть деловой и дружественной. Во время исследования можно продолжать разговор с девочкой, чтобы, таким образом, отвлечь eё. B то же время врачу следует контролировать свою мимику, чтобы не пугать девочку. После окончания обследования ребенок должен получить информацию о результате исследования и методах лечения.

Внутренние половые органы у девочек менее доступны для ручного и инструментального обследования, чем у взрослых женщин. Поэтому весьма осторожно следует подходить к вопросу о выборе необходимых инструментов и отдавать предпочтение наименее травматичным. В свя­зи с этим врачи, средний и младший медицинский персонал специализи­рованных учреждений или кабинетов гинекологии детского возраста должны иметь специальную подготовку.

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями делится на общее и специальное. Общее обследование девочек целесообразно начинать с исключения экстрагенитальных заболеваний, которые могут явиться непосредственной причиной тех или иных поражений половых органов. Перед изучением анамнеза у девочек следует расспросить мать или других близких родственников о больном ребенке и только после этого следует задавать дополнительные вопросы самой девочке. Важно знать, как протекала беременность у матери больной девочки, не имели ли место во время беременности профессиональные вредности или действие других повреждающих факторов в критические периоды эмбриогенеза. Далее необходимо уточнить, как протекали роды. Особое внимание врач должен уделить периоду полового созревания.

Общее исследование девочки следует начинать с осмотра. Отмечают особенности телосложения, отсутствие или наличие дефектов развития, состояние кожных покровов, выраженность вторичных половых признаков и их соответствие возрасту обследуемой. При оценке полового развития применяют определение морфотипов.

Специальное обследование произво­дится в следующем порядке:

• осмотр наружных половых органов;

• осмотр девственной плевы;

• взятие мазков для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибуляторных желез и из прямой кишки.

При необходимости берется мазок из влагалища для цитологического исследования. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование в детской гинекологии, как правило, не применяется, а заменяется прямокишечно-брюшностеночным.

Дополнительные методы специального исследования применяют в зависимости от характера патологического процесса.

Вагиноскопия. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью детского зеркала с освещением или оптического прибора. Любой из этих приборов следует применять с большой осторожностью, так как неосторожное манипулирование с ним может привести к травматизации гениталий девочки.

Ректально-абдоминальное исследование. Бимануальное исследование проводят пальцем, который защищен напальчником и смазан вазелином.

Зондирование влагалища и полости матки. Применяется для диагностики пороков развития, наличия инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру.

Пробная пункция. В детской гинекологической практике к пробному проколу приходится прибегать не в области заднего свода влагалища, как это обычно делается у взрослых женщин, а в других местах, например в области гинатрезий при атрезии девственной плевы или влагалища при возникновении гематокольпоса.

Кольпоцитологическое исследование. Этот метод в детской гинекологической практике применяется для суждения о гормональной функции яичников. Мазки обычно берут из боковых сводов влагалища.

Аспирационная биопсия. В силу относительно легкой проходимости цервикального канала у девочек аспират из матки для цитоло­гического исследования получают шприцем Брауна без расширения шеечного канала.

Газовая рентгенопельвиграфия. С помощью этого метода можно получить необходимое представление о наличии и форме внутренних половых органов, обнаружить опухоль в полости малого таза и уточнить ее локализацию. Газовая рентгенопельвиграфия может производиться у девочек в возрасте от 1 года до 16 лет. Шейку матки подтяги­вают ближе к входу во влагалище при помощи пулевых щипцов. Зондирование полости матки выполняется небольшим зондом, затем в цервикальный канал вводят детский маточный наконечник. В по­лость матки вводят 2—5 мл водорастворимого контрастного вещества, после чего производят гистерограмму.

Вагинография представляет собой рентгено­графическое исследование влагалища. При подозрении на порок разви­тия влагалища или его атрезию вагинографию можно проводить в пред­пубертатном периоде (до начала менструальной функции).

Ненарушенная девственная плева весьма осложняет осуществление и таких диагностических манипуляций, как зондирование матки, гистероскопия и гистерография. Однако при наличии соответствующих инструментов (зеркала, подъемники, щипцы и др.) эти диагностические приемы легко производится без дефлорации. При плохой растяжимости девственной плевы прибегают к введению раство­ра лидазы с новокаином, после чего осторожно через гименальное отверстие во влагалище вводят детское узкое влагалищное зеркало и подъемник. Сле­дует подчеркнуть, что эти манипуляции должен производить гинеколог, работающий в отделении гинекологии детского возраста, или специалист, прошедший специальную под­готовку.

Рентгенография надпочечников в условиях пневморетроперитонеума. Этот метод представляет собой рентгенографическое исследование почек и надпочечников на фоне газа, введенного в околопочечную клетку. В зависимости от возраста и характера телосложения девочки вводят кислород в количестве от 500 до 1800 мл. До производства рентгенограммы поясничной области газ должен хорошо распределиться в околопочечной клетчатке, что достигается переменой положения тела после введения газа.

Применение указанных рентгенологических методов в детской гинекологической практике способствует правильной и своевременной диагностике аномалий развития половых органов и других гинекологи­ческих заболеваний. Однако необходимо помнить о нежелательном влиянии рентгеновских лучей на яичники. Поэтому рентгенологические методы исследования должны применяться по строгим показаниям.

Генетические методы исследования. В настоящее время большое внимание уделяется выяснению причин, приводящих к появлению хромосомных и генных мутаций. Для этой цели применяют клинико-цитогенетические, генеалогические и биохи­мические методы исследования.

Ультразвуковое исследование. Внедрение ультразвуковой аппаратуры значительно облегчает диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек, дает возможность более раннего выявления дисгенезии гонад, формирующегося синдрома поликистозных яичников, способствует пересмотру методов лечения некоторых видов гинекологической патологии у девочек.

Лапароскопия как метод осмотра и хирургического доступа к органам малого таза помогает объективно оценить состояние маточных труб у девочек при острых и хронических сальпингитах неспецифической и специфической этиологии, диагностировать генитальный эндометриоз, определить характер опухоли яичников и состояние внутренних половых органов при пороках их развития.