4. Послеоперационные психозы при хирургических вмешательствах на открытом сердце

Наряду с общими характеристиками, включающими сроки манифестации (1-3 сутки после операции), нарушения сознания и явления психомоторного возбуждения, послеоперационные психозы в изученной выборке обнаруживают значимые признаки гетерогенности, как в клинической картине, так и в динамике. Выделено три типа послеоперационных психозов у больных, перенесших операцию АКШ (n=20): посткардиотомический делирий, транзиторный эндогеноморфный психоз и соматогенно провоцированный приступ шизофрении.

4.1 Посткардиотомический делирий (n=12; 8 мужчин, 4 женщины; средний возраст 51,1 ±4,1 года).

В половине наблюдений (6 из 12) посткардиотомический делирий развивается у больных, в анамнезе у которых отмечалось злоупотреблением алкоголем. В большинстве случаев (70%) послеоперационный делирий развивается на первый день после операции (в остальных 30% — на 2-е сутки). Продолжительность делирия – от 1 до 3 (в среднем 1,5) суток.

Клиническая картина делирия соответствует традиционным критериям экзогенных психозов [Тиганов А.С., 1999] и включает нарушения сознания (полная или частичная дезориентировка в окружающем), наплывы парейдолий, зрительные и вербальные галлюцинации, чувственный бред, выраженное двигательное возбуждение, агрипнию. В ряду аффективных нарушений преобладает чувство тоски, страха, а также эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала.

Выраженность психопатологических расстройств варьирует в течение суток: в первой половине дня преобладает состояние сомноленции или оглушения с моторной заторможенностью, частичной дезориентировкой в месте и времени, в ночное время наблюдается значительное утяжеление помрачения сознания, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения.

Делирий редуцируется по мере улучшения соматического состояния с формированием ретроградной амнезии на период психоза или (3 пациента) — дополнительно на 1-2 дня после разрешения психоза. На протяжении 5-7 дней после обратного развития психопатологической симптоматики сохраняется неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной истощаемостью, капризностью и обидчивостью.

4.2 Эндогеноморфный транзиторный психоз (n=6; 5 мужчин, 1 женщина; средний возраст 58,2 года).

Эндогеноморфные транзиторные психозы, в отличие от посткардиотомического делирия, формируются у больных вялотекущей шизофренией (n=4) или шизотипическим расстройством личности (n=2), не обнаруживая значимой связи с злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами в анамнезе. При сопоставимости с делирием по срокам манифестации (первые 2-4 дня после операции) эндогеноморфным психозам свойственно более длительное течение (от 7 до 11 дней против 2-4 суток при делирии).

В первые 1-2 суток психоза в клинической картине преобладают симптомы делирия (изменения сознания, обманы восприятия), однако в дальнейшем по мере нормализации соматического статуса структура психопатологических расстройств претерпевает значительные изменения. В 4 из 6 наблюдений нарушения сознания приобретают признаки, свойственные иллюзорно-фантастическому онейроиду [Тиганов А. С., 1999] с явлениями двойной ориентировки. Картина психоза дополняется признаками кататонии с отчетливыми эпизодами ступора (внезапные застывания в неудобной позе, редуцированные явления мутизма). Также выявляются отрывочные бредовые идеи нанесения вреда медицинскими работниками (намеренно злонаправленные действия хирургов и персонала во время операции).

В трети наблюдений (2 из 6) преобладает галлюцинаторно-параноидная симптоматика. С первых же дней отмечается формирование вербальных псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма (идеи воздействия на мысли, эмоции с использованием оборудования в реанимационной палате), а также бредовых идей преследования, что сопровождается ажитацией и агрессивными действиями (разрушение лечебно-диагностической аппаратуры, нападение на медицинских сотрудников).

Нормализация соматического состояния не сопровождается немедленным разрешением психоза. Рудиментарная галлюцинаторно-бредовая и кататоническая симптоматика персистирует на протяжении 14-30 дней (в среднем 19±4,2 дней).

4.3 Соматогенно провоцированные приступы шизофрении (n=2; 1 мужчина, 1 женщина; средний возраст 54,4 года).

Клиническая картина психоза определяется сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной симптоматики.

Характерные для шизофрении психопатологические нарушения выявляются уже на первых этапах развития послеоперационного психоза. По мере нормализации соматического состояния с обратным развитием нарушений сознания и соматогенных расстройств, клинические проявления психоза (приступообразная шизофрения) приобретают синдромально завершенный характер, в одном случае – маниакально-бредовый, во втором – галлюцинаторно-параноидный.

В обоих случаях отмечается затяжное течение психоза, ремиссия констатирована через 3 и 5 месяцев с момента оперативного вмешательства, соответственно. Психозы послеоперационного периода сопоставимы по клинической картине с психозами в анамнезе пациентов. В первом случае длительность эндогенного заболевания составила 12 лет, в анамнезе 2 приступа маниакально-бредовой структуры продолжительностью 3 и 5 месяцев, соответственно. Во втором — длительность течения шизофренического процесса составила 8 лет, в анамнезе 1 приступ с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой длительностью 4 месяца. У обоих пациентов лечение предыдущих приступов проводилось в условиях психиатрического стационара.