Лечение
Лечение инфекционного эндокардита, как и всякого сепсиса, является сложной задачей. Оно должно начинаться как можно раньше и обязательно в стационаре. Основным подходом к построению плана лечения является выбор антибиотика и его дозы, определения продолжительности антибактериальной терапии. А.А. Демин и Ал.А Демин (1978) предложили схему дифференцированного лечения инфекционного эндокардита в зависимости от возбудителя. В связи с активацией стафилококковой флоры до установления характера возбудителя лечение следует начинать с введения противостафилококкового пенициллиназоустойчивого антибиотика - оксациллина по 2 г каждые 4 ч (12 г/сут). После уточнения характера возбудителя целесообразен следующий подбор антибиотиков (табл. 6).
Следует отметить, что использование при стафилококковых эндокардитах полусинтетических пенициллинов (оксациллина, метициллина, ампициллина) обусловило снижение летальности.
В сочетании с антибактериальной терапией в таких случаях используется антистафилококковая плазма (5 вливаний на курс).
При стрептококковой природе инфекционного эндокардита P. Francidi и A. Gerber (1992) хороший эффект наблюдали от применения цефтриаксона (цефалоспорин третьего поколения) по 2 г ежедневно в течение 4 нед.
Трудно поддается лечению инфекционный эндокардит, вызываемый анаэробными бактериями, так как нет специфических антибиотиков. Лучшие результаты получены при использовании линкомицина по 8 г/сут внутривенно и клиндамицина по 2,4 г/сут внутривенно.
E. coli, протей, клебсиела чувствительны к гентамицину, амикацину, ампициллину и цепорину. При необходимости возможно чередование антибиотиков. Противогрибковый препарат амфотерицин В обладает выраженной нефротоксичностью. Возможны побочные действия: анафилактический шок, острая печеночная недостаточность, фибрилляция желудочков, тошнота, рвота. При грибковых эндокардитах химиотерапию сочетают с хирургическим удалением инфицированного клапана и заменой его протезом. Широко используемые ранее глюкокортикоиды в настоящее время занимают скромное место. Даже такие проявления заболевания, как васкулиты, миокардиты, гломерулонефриты, в основе развития которых лежит иммунный процесс, хорошо поддаются активной антибактериальной терапии.
Больным, получающим антикаогулянты для профилактики эмболий, при развитиии эндокардита следует продолжить их прием, если риск эмболизации без назначения антикаогулянтов высок.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому лечению инфекционного эндокардита является прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие разрушения клапана, отсутствие эффекта от лечения большими дозами высокоактивных антибиотиков в первые 4-6 недель заболевания, прогрессирующий эмболический синдром, инфицирование протезированного клапана, осложнившееся его стенозом, разрывом, признаки вовлечения миокарда. При наличии вегетаций большого размера (диаметром более 1 см) может потребоваться частичная резекция клапана или его полное иссечение. Как правило, больным имплантируют механические или биологические протезы. Среди новых методов хирургического лечения необходимо отметить применение криосохраненных аллографтов и реконструктивные вмешательства на клапанах сердца. К ним относятся ушивание перфорации створок или пластика перфоративных отверстий ауто- и ксеноперикардом. При поражении трикуспидального клапана выполняется вальвулэктомия трикуспидального клапана.
Инфекционный эндокардит можно считать излеченным, если в течение 2 мес. после отмены антибиотиков стойко сохраняется нормальная температура тела, СОЭ и стерильность крови.
Причиной летального исхода больных может быть сердечная недостаточность, уремия, эмболия мозговых, коронарных сосудов и легочной артерии, кровоизлияния, гнойно-септические осложнения, инфаркт миокарда и интеркуррентные заболевания.
У больных с эндокардитом правой половины сердца прогноз обычно лучше. Это объясняется тем, что при данной форме эндокардита не наблюдается эмболий сосудов жизненно важных органов, не развивается острая декомпенсация кровообращения вследствие клапанной деструкции. Немаловажную роль играют также более молодой возраст больных и лучшее состояние их здоровья до развития инфекционного эндокардита, а также высокая эффективность антимикробной терапии.
Ухудшает прогноз позднее начало лечения, развитие порока сердца, плохая переносимость основных антибиотиков.
Исходы инфекционных эндокардитов в настоящее время часто непредсказуемы, несмотря на наличие мощных антибактериальных препаратов и попытки иммодуляции. При отсутствии лечения инфекционный эндокардит приводит к смерти, а при правильно выбранной тактике 5-летняя выживаемость составляет 70% при оперативном лечении и 38% при консервативном, 10-летнаяя выживаемость соответственно: 54% и 28%. Летальность составляет 32% через месяц от начала заболевания, через год лишь 40% остаются в живых.
Профилактика
Первичная профилактика инфекционного эндокардита направлена на предотвращение развития инфекционного эндокардита у больных с сердечной патологией.
Вторичная профилактика должна быть направлена на предупреждение рецидивов инфекционного эндокардита.
Концепция профилактики инфекционного эндокардита базируется на возможности воздействия на основные патогенетические факторы: поражение эндокарда и бактериемию. Среди так называемых клапанных, или эндокардиальных, факторов риска выделяют прогностически неблагоприятные состояния: 1) поражения вследствие перенесенного инфекционного эндокардита; 2) протезированные клапаны сердца; 3) ревматические и врожденные пороки сердца; 4) пролабирование клапанов с регургитацией; 5) кардиомиопатии. Наиболее высокий риск развития инфекционного эндокардита связывают с первыми тремя состояниями.
Группа высокого риска: искусственные клапана сердца, перенесенный инфекционный эндокардит, сложные пороки сердца (тетрада Фалло), оперированные системные легочные шунты.
Группа среднего риска: врожденные пороки сердца, ревматические пороки сердца; гипертрофическая кардиомиопатия, проллапс митрального клапана.
Очевидно, что первичная и вторичная профилактика ревматизма представляет собой основное направление общепопуляционной профилактики инфекционного эндокардита, так как ревматизм является ведущей причиной приобретенных пороков сердца.
Другой уровень профилактики инфекционного эндокардита предполагает предотвращение или подавление выраженной бактериемии в группах риска с использованием антибиотиков при оперативных вмешательствах или инструментальных манипуляциях, сопровождающихся бактериемией. При этом меньшее значение придается профилактике возникновения хронических очагов инфекции, рациональной антибактериальной терапии острых воспалительных и нагноительных заболеваний.
ЭхоКГ позволяет выявить группу риска инфекционного эндокардита при так называемых неуточненных поражениях клапанов (МКБ-10). Особое внимание обращается на утолщение или избыточную длину створок у лиц с пролабированием митрального клапана старше 45 лет, повышающих риск развития эндокардита. Подобные изменения являются показанием к антибактериальной профилактике при оперативных вмешательствах с бактериемией. Стрептококковый фарингит – общепризнанное показание к применению антибактериальной терапии. Наряду с диагностическими трудностями, обусловливающими низкое качество отбора пациентов в группу риска для проведения профилактики инфекционного эндокардита, существует ряд организационных проблем, одна из которых – отсутствие преемственности в лечении пациентов группы риска различными специалистами (стоматологами, отоларингологами, гинекологами, урологами). Для совершенствования преемственного ведения больных в условиях многопрофильной поликлиники следует в существующую в истории болезни форму ''Сигнальный лист'' наряду с группой крови, резус-фактором, сведениями об аллергии и маркерами гепатита вносить показания к профилактике инфекционного эндокардита у больных из группы риска. Подобное заключение может сделать кардиолог или ревматолог поликлиники после проведения ЭхоКГ.
Необходимо также определить вид рекомендуемой схемы антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах или инструментальных манипуляциях, сопровождающихся бактериемией (стандартная, альтернативная, нестандартная).
Таблица 3.
Профилактика инфекционного эндокардита при оперативных вмешательствах и инструментальных манипуляциях, сопровождающихся бактериемией
Вид вмешательства |
Стандартная схема |
Альтернативные схемы |
Операции в полости рта и в области верхних дыхательных путей: стоматологические процедуры при которых возможно кровотечение (удаление зубно-десневых отложений, экстракция зуба, челюстно-лицевые операции) удаление миндилин, аденоидов применение жесткого бронхоскопа Хирургические операции на дыхательных путях |
Ампициллин по 2 г в/м за 30 мин до процедуры и 1 г в/м через 6 ч |
При непереносимости пенициллина эритромицин по 1 г внутрь за 2 ч до процедуры и 0,5 г через 6 ч или линкомицин по 1,2 г в/м за 30 мин до процедуры и 0,6 г через 8 ч |
Операции на желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе, а также бужирование пищевода, операции на желчном пузыре, склеротерапии варикозных вне пищевода, цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря и операции на мочевыводящих путях при инфекции, экстирпация матки из влагалищного доступа, роды через естественные родовые пути при инфекции Вскрытие и дренирование инфицированных тканей |
Ампициллин по 2 г в/м + гентамицин по 0,08 г в/м за 30 мин до вмешательства и через 8 ч |
При непереносимости пенициллина: гентамицин по 0,08 г в/м + линкомицин 0,6 г в/м за 30 мин до вмешательства и через 8 ч или гентамицин 0,08 г в/м за 30 мин до вмешательства + метронидазол по 0,5 г внутрь за 1 ч до вмешательства, повторно те же дозы через 8 ч |
Нестандартные схемы антибактериальной профилактики: 1) после перенесенного инфекционного эндокардита; 2) при известном возбудителе гнойно-воспалительного заболевания; 3) у пациентов с искусственными клапанами сердца; 4) для профилактики нозокомиального эндокардита.
Диспансерное наблюдение и реабилитация
Реабилитация больных должна быть многоэтапной.
Этапность включает в себя:
Лечение пациентов в стационаре.
Пожизненное диспансерное наблюдение больных с инфекционным эндокардитом.
Реабилитационные мероприятия в условиях дневных стационаров и отделений реабилитации местных санаториев.
Больны с впервые установленным диагнозом подлежат диспансерному наблюдения у кардиолога в поликлинике (с первичным ИЭ и вторичным на фоне врожденных пороков, ИБС, кардиомиопатии) или у ревматолога (ревматические пороки, искусственный клапан).
Кратность посещения больного:
А) первое обращение после выписки из стационара через месяц;
Б) последующие обращения: первые три месяца – ежемесячно, затем один раз в три месяца, больные с острым и быстропрогрессирующим ИЭ наблюдаются ежемесячно.
План обследования при амбулаторном посещении включает:
лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, острофазовые белки крови (серомукоид, СРБ, сиаловая кислота), кровь на стерильность трижды, ЦИК, иммуноглобулины, РФ, Т- и В-лимфоциты;
Инструментальные исследования: ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ ежегодно;
Консультации смежных специалистов (стоматолога, ЛОР-врача, уролога, гинеколога по показаниям) для выявления и санации очагов инфекции;
УЗИ почек и селезенки.
Госпитализация в стационар для обследования не менее раза в год.
Противорецедивная терапия амбулаторно не менее двух раз в году: антибиотики (амоксициллин 0,5х2 раза/сутки в течении месяца), иммунокорректоры (тималин, Т-активин), антиагреганты (курантил 25 мгх3раза/сутки), курсы УФО-аутокрови, при иммунопатологических поражениях – глюкокортикостероиды в малых дозах.
Профилактика рецидивов: строгие показания к проведению инвазивных исследований, ограничение показаний для катетеризации вен, в случае необходимости – антибактериальная профилактика.
Отбор больных для хирургического лечения ИЭ и направление к кардиохирургу, совместная подготовка к операции.
Проведение экспертизы трудоспособности и определение показаний для направления больных на МСЭК.
Медицинский аспект реабилитации включает адекватную терапию активной фазы ИЭ, поддерживающую терапию, вторичную профилактику и закрепление ремиссии. В него входит:
Медикаментозная терапия: антиагреганты, антибактериальная терапия, иммуностимуляторы, НПВС.
Эфферентная терапия: УФО-аутокрови, внесосудистая лазерная терапия на кубитальную вену на аппарате АМЛТ.
Массаж конечностей при последствиях мозговых эмболий и эмболии в сосуды конечностей.
Аэронизация в кабинете микроклимата.
Физиотерапия: трансцеребральный электорфорез с иодидом калия по Буркиньону при последствиях мозговых эмболий, переменное магнитное поле на область сердца.
Санация очагов хронической инфекции.
Климатотерапия в санаториях средней полосы.
Критериями ремиссии больных с ИЭ являются:
Отсутствие септического синдрома.
Клинические признаки: уменьшение степени сердечной недостаточности или ее отсутствие, положительная аускультативная симптоматика сердца: уменьшение интенсивности или исчезновение шумов недостаточности клапанов.
Лабораторные признаки: Снижение уровня острофазовых белков крови, увеличение гемоглобина и тенденция к нормализации СОЭ, снижение ЦИК и иммуноглобулинов.
Профессиональный аспект реабилитации означает обеспечение максимальной работоспособности, возможной при данном заболевании, трудоустройство в связи с характером заболевания, исключение факторв, способствующих обострению заболевания (контакт с инфекцией, переохлаждение, стрессовая ситуация, тяжелая физическая работа).