Клиническое наблюдение №2

Основной клинический диагноз:

Серопозитивный ревматоидный артрит, акт 2 (DAS 28-4,89), развернутая стадия, неэрозивный (рентгенологическая стадия 2), АЦЦП (+), ФК 2.

Сопутствующие диагнозы:

Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, компенсированный. Бронхоэктатическая болезнь, средней степени тяжести, с локализацией бронхоэктазов преимущественно в нижних долях обоих легких. Хронический гнойно-обструктивный бронхит, вне обострения, ДН 1. Аденома простаты 1 ст.

Жалобы:

Умеренные боли в суставах кистей, плечевых, коленных, г/стопных суставах, усиливающиеся в ночное время, скованность по утрам до 20 минут.

Объективный статус:

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы : акроцианоз. Видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно ясный легочной звук над легочными полями. Аускультативно дыхание жесткое, сухие басовые, жужжащие хрипы по всем легочным полям, больше в нижних отделах. ЧДД 18 в минуту. Органы кровообращения: Область сосудов шеи не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя третье межреберье, левая по срединноключичной линии. Тоны ясные, ритм правильный, ЧСС-76 ударов в минуту, АД-115/70 мм рт ст. Органы пищеварения: Язык влажный, обложен желтым налетом у корня. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Мочеполовая система: Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Нервная система: ЦНС без органосимптоматики. Костно суставная система: болезненность при пальпации лучезапястных суставов, пястно-фаланговых суставов, проксимальных межфаланговых суставов 11, 111 правой кисти, 11 левой кисти, голеностопных суставов, дефигурация проксимальных межфаланговых суставов 11, 111 правой кисти, 11 левой кисти.

Проведенные обследования:

РФ от 08.11.13: ++++ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ. РГ кисти в прямой проекции от 08.11.13г: заострение углов оснований п/фапланговых 1, 11, V п правой кисти и 1, 11 п левой кисти. Сужены суставные щели л/запястных суставов, больше слева. РГ стоп в прямой проекции от 28.10.13г: заострение углов головки 1-х плюсневых костей. Закл-е: деформирующий артроз 1-х плюсне-фаланговых суставов.

Проведенное лечение:

Режим: стационарный с 07.11.2013. ФР: общий с 07.11.2013. Стол: основной вариант стандартной диеты (ОВД) без сахара. Назначения: Sol. Ketorol 30 мг/мл, в/м по 1 амп 1 раз в день в 21.00; Dolak 1,0 мл+Sol. Sodium chloride 0,9%-100,0 в/в кап № 5 в 9.00; Caps. Omeprazole 20 мг, внутрь 1 Капс. в 08:00, 1 Капс. в 19:00; Tabl. Lorista 50 мг, внутрь по 1 табл 1 раз в день 07.00; Tabl. Indapamide 2.5 мг, внутрь по 1 табл 1 раз в день 07.00 ; Tabl. Formetine 500 мг, внутрь по 1 табл 2 раза в день в 9.00 и 21.00; Sol. Vero-Methotrexate 5 мг/мл, внутримышечно Разово 15 мг в 08:00; Folic acid 0,001 г, внутрь 1 Табл. в 07:00, 1 Табл. в 13:00, 1 Табл. в 19:00; Tabl. Prednisolone 5 мг, внутрь 3,5 Табл. в 08:00; Tabl. Diclofenac retard 100 мг, внутрь 1 табл в 07.00 и 1 табл в 19.00.