Мужчина, 1934г

АД-160/80,ЧСС-66,ЧДД-16.

Жалобы на общую слабость. Боль в грудной клетке, одышка не беспокоят.

Анамнез заболевания. Гипертонический анамнез более 10 лет с максимальными цифрами АД 180/100 мм.рт.ст.,целевое АД 130/80. Постоянно принимает эналаприл,аспирин,верошпирон.Ишемический анамнез с 1998 г,когда стал отмечать появление давящих болей за грудиной при физической нагрузке. В 2003 выставлен ПИКС нижней стенки ЛЖ.В 2007 перенёс ОИМ в зоне рубцов нижней стенки ЛЖ.Проходил стационарное лечение в условиях РКД.В последующем стереотип стенокардии ФК 111.СПНГ 1-2 дозы. Настоящее ухудшение с 3.09.2013, когда в покое появились выраженная одышка,чувство нехватки воздуха. Бригадой «03» был доставлен в РСЦ.Тропонин 0,230 нг/мл. Выполнена КАГ со стентированием.Направлен в ОАРИМ.

Объективный статус :Общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Отёков нет. Одышка смешанная.При перкуссии –ясный лёгочный звук. При аускультации-дыхание везикулярное над всеми лёгочными полями, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон.

Область сердца не изменена.Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной тупости сердца:правая-по правому краю грудины, верхняя-11 ребро, левая- по левой средино-ключичной линии. При аускультации-тоны ритмичные, приглушены.

Аппетит нормальный. Язык чистый ,влажный.При пальпации мягкий, безболезненный. Асцита нет. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Синдромы раздражения брюшины нет. Стул самостоятельный, регулярный. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание Б/б, обычное.

ЭКГ: ритм синусовый.Рубцовые изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка.Низкий R в V1-V6 ,подъём ST с переходом в положительный з.Т в отведениях 11,111,AVF.

План лечения:Ацекардол 150 мг-1 раз в день,клопидогрель 75 мг-1 раз ,Гепарин 1000 ЕД/ч В/в под контролем АПТВ, Розувастатин 30 мг.в 20.00.

Диагноз основной:ИБС:Острый повторый инфаркт миокарда циркулярный от 3.09.2013.ПИКС(ОИМ 2007).Атеросклероз коронарных артерий.

Осложнения:Н 11А,Класс по Killip 1V,Отёк лёгких.

Диагноз сопутствующий:ГБ 111 ст,111 ст,атеросклероз аорты ,АК,МК,риск 4.

Мужчина ,1942г.

АД-118/75,Чсс-65,ЧД-17.

Жалобы на боль за грудиной, усиливающуюся при глубоком вдохе, при покашливании.

Анамнез заболевания: Максимальное повышение АД до 140-150/90 мм.рт.ст. Эпизодически принимал берлиприл 5-10 мг. Адаптирован к цифрам АД 120-110 мм/рт.ст. Лимит на хобьбу из-за боли в икроножных мышцах через 100-150 м. При обследовании –облитерирующий атеросклероз сосудов н/к.Боли в груди не беспокоили. Впервые боли появились в 23.00 4.09.2013. сопровождались холодным потом. Боль продолжалась в течение суток.Сегодня из-за общей слабости и сохраняющейся боли вызвал «03»На ЭКГ картина ОИМ нижней стенки ЛЖ.Патологический з.Q 11,111,avf с подьёмом ST и переходом в духфазный Т.Доставлен в РСЦ,проведена КАГ со стентированием,госпитализирован в ОАРИМ.

Объективный статус :Общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Отёков нет. Одышка смешанная.При перкуссии –ясный лёгочный звук. При аускультации-дыхание везикулярное над всеми лёгочными полями.Область сердца не изменена.Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной тупости сердца:правая-по правому краю грудины, верхняя-111 ребро, левая- на 1 см кнаружи от левой средино-ключичной линии. При аускультации-тоны ритмичные, приглушены.

Аппетит нормальный. Язык чистый ,влажный.При пальпации мягкий, безболезненный. Асцита нет. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Синдромы раздражения брюшины нет. Стул самостоятельный, регулярный. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание Б/б, обычное.

ЭКГ: ритм синусовый.Картина ОИМ нижней стенки левого желудочка.Патологический Q ,подъём ST с переходом в положительный з.Т в отведениях 11,111,AVF.

План лечения:Клопидогрель 300 мг однократно,Гепарин 40 тыс.ЕД на 32 мл 0,9% физ.р-ра- через дозатор со скоростью 1 тыс/час под контролем АПТВ.,Нитроглицерин 0,1%-1,0 мл на 40 мл физ.р-ра в/в кап через дозатор с начальной скоростью 10 мг/кг/минуту с дальнейшей коррекцией дозы по уровню АД.

Диагноз основной:ИБС: Острый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с переходом на заднее-базальные и верхушечно-боковые отделы ЛЖ с з.Q от 4.09.2013 .Атеросклероз коронарных артерий.

Осложнения:Н 11А,Класс по Killip 11

Диагноз сопутствующий:ГБ 111 ст,111 ст.Атеростклероз аорты.Риск 4.ХОБЛ смешанный вариант,вне обострения.ДН 1-2.