Эталоны ответов на ситуационные задачи:

Задача № 1

1. О каком заболевании можно думать? О ревматоидном артрите

2. Какова возможная причина заболевания у данной больной? Какие существуют точки зрения по поводу этиологии данного заболевания?

Предположительно, триггером данного мультифакториального заболевания явилась вирусная инфекция, перенесенная больной. Этиология ревматоидного артрита до сих пор не установлена. Выдвигаются предположения о том, что к этиологии РА могут иметь отношение различные микроорганизмы, белок вирусов, но природа артритогенного антигена не выяснена. Известно, что способствуют развитию РА экзогенные и эндогенные факторы: белки вирусов, суперантигены бактерий, токсические продукты табака, изменение структуры коллагена II типа, белки ответа острой фазы.

Общепризнанным является мнение о возможном участии в происхождении болезни трех факторов: инфекции, нарушений со стороны иммунной системы и генетической предрасположенности.

3. Укажите условия, способствующие развитию данного заболевания. С какими генами связана наследственная предрасположенность к данному заболеванию?

Условиями, способствующими развитию данного заболевания, являются возраст, половая принадлежность (у женщин частота заболеваний в 2,5 раза выше, что объясняется высокой концентрацией эстрогенов и пролактина), наследственная предрасположенность. Наличие у кровных родственников РА увеличивает риск заболевания в 16 раз. Конкордантность по данному заболеванию у монозиготных близнецов в 4 раза выше, чем у дизиготных и составляет 15-30%. Наследственная предрасположенность обусловлена множеством генов, но большинство из них до сих пор не идентифицированы. Наиболее хорошо изучены гены HLA II класса DR4, особенно эпитопов DRB1⋆0401 и ⋆0404. Белок этих генов может связывать и представлять артритогенный антиген Т лимфоцитам.

4. Укажите ведущее звено патогенеза повреждения суставов в данном случае. Какие типы иммунного повреждения могут принимать участие в повреждении сустава при ревматоидном артрите?

Поскольку этиология РА неизвестна, начальное звено патогенеза можно только предположить (белок вируса → формирование артритогенного антигена). Ведущим звеном патогенеза развития артрита является активация CD4 T лимфоцитов и В лимфоцитов, формируются Т-хелперы как I так и II типов, что «запускает» клеточно-опосредованный и иммуннокомплексный механизмы повреждения.

5. Укажите медиаторы, принимающие участие в развитии воспаления сустава и вызывающие общие реакции организма на повреждение в данном случае

Цитокины, синтезируемые активированными Т-лимфоцитами (гамма-интерферон), стимулируют выработку цитокинов макрофагами и синовиальными клетками (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-8 и др). В свою очередь, ФНО и ИЛ-1 вызывают пролиферацию синовиальных клеток и синтез ими других провоспалительных медиаторов (простагландины). Цитокины (особенно ФНО-альфа) индуцируют прокоагулянтные и подавляют антикоагулянтные свойства эндотелия, усиливают экспрессию молекул адгезии, как на эндотелии, так и на лейкоцитах, что способствует эмиграции лейкоцитов по направлению к полости сустава, усиливается ангиогенез, увеличивается проницаемость сосудов. Активируются металлопротеиназы матрикса, что приводит к деструкции хрящевой ткани. Активированные Т-лимфоциты и синовиальные фибробласты синтезируют RANKL – белок (Receptor activator for nuclear factor kB ligand), который активирует остеокласты и вызывает деструкцию костной ткани. Формируется паннус, состоящий из клеток воспалительного инфильтрата, грануляционной ткани, фибробластов, который прорастает хрящевую ткань, связывает суставные поверхности и далее может вызвать анкилоз.

В патогенезе РА имеет значение и активация В-лимфоцитов и синтез ими аутоантител (ревматоидный фактор) против Fc фрагмента IgG. Образуются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовии, стенках микрососудов, активируют компоненты комплемента, вызывают эмиграцию лейкоцитов.

Таким образом, клеточные и плазменные медиаторы воспаления обусловливают развитие местных (припухлость, покраснение, боль, местное повышение температуры, нарушение функции – tumor, rubor, dolor, calor, functio laesa) и общих признаков воспаления при РА (повышение температуры тела, похудание, повышение уровня белков ответа острой фазы, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево).

Наряду с ведущим звеном патогенеза может иметь значение дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, сопровождающийся снижением биосинтеза кортизола, что способствует избыточной активации иммунной системы. Кроме того, возможно подключение автономных «опухолеподобных» процессов, обусловленных соматическими мутациями фибробластоподобных синовиальных клеток с развитием дефектов апоптоза и активацией протоонкогенов (RAS и др.).

7. Объясните механизм повышения уровня СРБ в крови. Какие еще белки ответа «острой фазы» могут быть увеличены в крови?

К белкам ответа острой фазы относится около 30 глобулинов: фибриноген, С-реактивный белок (в норме практически отсутствует), амилоид А и Р, гаптоглобин, церулоплазмин, орозомукоид, ферритин и др. Наиболее хорошо изучены 3 первых. Синтез этих белков в печени стимулируется цитокинами, особенно ИЛ-6 (для СРБ и фибриногена) и ИЛ-1 и ФНО (для амилоида А). При ревматоидном артрите продолжительный избыточный биосинтез амилоида А может иметь патогенное значение, так как он способствует развитию амилоидоза. Увеличение уровня фибриногена, наряду с его ролью в развитии воспаления, способствует значительному увеличению СОЭ, поскольку адсорбция именно этого белка на эритроцитах повышает их способность к агрегации.

8. Объясните механизм изменений лейкоцитарной формулы

В лейкоцитарной формуле – нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом нейтрофилов влево, относительная лимфопения, что свидетельствует об активации лейкопоэза и ускорении выхода лейкоцитов из красного костного мозга в кровь, что связано с влиянием ИЛ-1, ФНО и синтезом колониестимулирующих факторов.

9. Какие пути патогенетической терапии данного заболевания вы можете предложить

• Воздействие на иммунную систему: подавление активности CD4Т-лимфоцитов и синтеза антител

• Антимедиаторные препараты, снижающие образование медиаторов, блокирующие рецепторы для медиаторов воспаления, блокирующих ферменты, необходимые для биосинтеза медиаторов

• Препараты, нормализующие работу системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники

• Восстановление равновесия между стресс-реализующей и стресс-лимитирующей системами

• Применение антиоксидантов, уменьшающих повреждающие эффекты макрофагов и нейтрофилов

• Стабилизаторы мембран, уменьшающие их проницаемость

Задача № 2

Ответ А. Коллаген I типа составляет матрикс костной ткани. Нарушение синтеза коллагена лежит в основе доминантного наследственного заболевания «Несовершенный остеогенез», поражаются кости, зубы, кожа. Глаза («голубые» склеры). Характекризуется множественными переломами без гематом при минимальных травмах.

Задача № 3

Ответ D. У больной фиброзная остеодистрофия (болезнь Реклингаузена). Аденома паращитовидных желез.

повышение содержания паратиреоидного гормона = паратирина, паратгормона, паратиреокрина (ПТГ)
Костная ткань	Почки	Кишечник
Усиление образования и активности остеокластов, торможение их дифференцировки в остеобласты ↓ п овышение резорбции кости, снижение образования костной ткани	Повышение реабсорбции кальция, С нижение реабсорбции фосфатов Стимуляция обра-зования 1,25-(OH)2D	Повышение всасывания кальция
Остеопороз Деформация костей Множественные переломы Расшатывание и выпадение зубов	Гиперкальциемия, гипофосфатемия ↓ кальциноз мягких тканей, уролитиаз

Задача № 4

Ответ В. Инфекционное заболевание, вызванное чесоточным клещом Acarus siro. Заражение происходит при непосредственном соприкосновении с больным чесоткой или через его одежду. Характеризуется появлением извилистых сероватого или беловатого цвета чесоточных ходов с отдельными черноватыми точками в межпальцевых складках рук, на сгибательной поверхности лучезапястного сустава, на половом члене, на коже сосков. Расчесы, чесоточные ходы могут служить входными воротами для вторичной стрепто- и стафилококковой инфекции.

Задача 5, 6 См. патофизиологию-1, тема «Аллергия»

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1-D	6-D	11-E	16-A	21-C	26-B	31-A	36-E	41-A	46-C
2-A	7-A	12-A	17-A	22-A	27-A	32-C	37-E	42-D	47-A
3-A	8-A	13-B	18-D	23-A	28-D	33-C	38-C	43-C	48-B
4-E	9-A	14-A	19-D	24-A	29-C	34-D	39-C	44-B	49-E
5-A	10-E	15-C	20-A	25-A	30-B	35-B	40-C	45-C	50-D

253