Эталон ответа

1. Угроза жизни вследствие артериального кровотечения.

Проблемы пациента:

Настоящие:

1. Угроза жизни из-за кровопотери

2. Боль в левой верхней конечности.

3. Нарушение целостности кожи.

Потенциальные:

1. Угроза травматического шока.

2. Угроза присоединения инфекцию

Приоритетная:

• угроза жизни из-за кровопотери.

Цель: у пациента остановится кровотечение через 2 минуты.

Алгоритм действий М\С	Мотивация
1. М\с применит метод пальцевого прижатия плечевой артерии.	1. Для прекращения кровотечения.
2. М\с наложит жгут на нижнюю треть плеча.	2. Для прекращения кровотечения во время транспортировки.
3. М\с обработает рану антисептическими средствами и наложит антисептическую повязку.	3. Для предотвращения инфицирования раны.
4. М\с проведет иммобилизацию конечности.	4. Для предупреждения соскальзывания жгута.
5. М\с обеспечит обильный прием жидкости.	5. Для восполнения ОЦК
6. М\с вызовет «Скорую помощь» и обеспечит транспортировку в стационар в положении Транделенбурга.	6. Для обеспечения окончательной остановки кровотечения.
7. М\с обеспечит наблюдение на общим состоянием пациента (цвет кожных покровов, пульс, АД).	7. Для своевременного выявления кровопотери.

Оценка: Через 2 минуты кровотечение остановилось. Цель достигнута.

Задача № 65

В стационаре находится больная с диагнозом: варикозное расширение вен обеих нижних конечностей».Внезапно у нее разорвался варикозный узел и началось значительное кровотечение.

Вызванная м\с выявила: все вокруг залито кровью. Пациентка бледная, испуганная, жалуется на слабость головокружение. На внутренней поверхности обеих голеней видны выступающие с узловыми расширениями вены. Кожа над ними истончена, пигментирована.На с\з боковой поверхности правой голени имеется дефект кожных покровов, из которого истекает темно-вишневого цвета кровь.

Пульс-100 ударов в мин.АД-105-65 мм.рт.ст.ЧДД-22 в мин. Нарушений со стороны внутренних органов не выявлено.

Задания:

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

Эталон ответа

1.Венозное кровотечение

Проблемы пациента:

Настоящие:

• Слабость головокружение.

• Нарушение целостности кожи.

• Венозное кровотечение

Потенциальные:

• риск развития анемии

• угроза присоединения инфекции

Приоритетная:

• венозное кровотечение

Цель:- остановка кровотечения.

Алгоритм действий М\С	Мотивация
1.М\с обеспечит наложение давящей повязки.	1. Для остановки кровотечения.
2. М\с проведет иммобилизацию конечности, придав возвышенное положение.	2. Для исключения соскальзывания давящей повязки.
3. М\с вызовет врача.	3. Для решения вопроса о дальнейшем лечении.
4. По назначению врача м\с введет кровоостанавливающие препараты.	4. Для окончательной остановки кровотечения.
5. М\с будет наблюдать на общим состоянием пациентки (пульс, АД), повязкой.	5. Для определения эффективности проведенного лечения.

Оценка: кровотечение остановлено.Цель достигнута.