Эталон ответа

1. У Пациента отморожение обеих кистей I-II-степени.

Проблемы пациента:

• Нарушение целостности кожных покровов при отморожении, связанных с нарушением периферического кровообращения.

• Дефицит самообслуживания.

Приоритетная проблема:

• нарушение целостности кожных покровов.

Краткосрочная цель- уменьшить возможность инфицирования.

Долгосрочная цель- добиться восстановления целостности кожных покровов.

Алгоритм действий М\С	Мотивация
1. М/с обеспечит обработку здоровой кожи и согревание больного.	1.С целью уменьшения глубины поражения тканей.
2. М/с наложит асептическую повязку на кисти с утеплительным слоем.	2. Для предотвращения инфицирования.
3.М/с обеспечит консультацию хирурга.	3. Для получения назначений и решения вопроса о частоте перевязок.
4.М/с обеспечит проведение экстренной профилактики столбняка.	4. Для предотвращения развития столбняка.

Оценка : Целостность кожных покровов восстановлена без осложнений. Цель достигнута.

Задача № 63

В стационар доставлен пациент с травмой грудной клетки. Пациент жалуется на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вздохом. Из анамнеза:

получил ножевое ранение в драке.

Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотично, на грудной клетке справа рана размером 2Х0,5 см, пенящееся кровотечение.Пульс-100 в мин.,ЧДД-26 в мин.,АД-1--/70 мм.рт.ст., температура 36,8⁰С.

Задания:

• Определите состояние пациента.

• Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

Эталон ответа

1. У пациента проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторакс.

Проблемы пациента:

• Открытый пневмоторакс

• Одышка

• Кровотечение

• Приоритетная проблема:

• открытый пневмоторакс, одышка.

Цель- перевести открытый пневмоторакс в закрытый, уменьшить одышку.

Алгоритм действий М\С	Мотивация
1. М\с вызовет врача.	1. Для получения назначение.
2. М\с обработает кожу вокруг раны спиртом и наложит окклюзионную повязку.	2.Для предупреждения инфицирования и предотвращения засасывания воздуха через рану.
3. М\с придаст пациенту полусидячие положение, подаст увлажненный кислород.	3. С целью купирования гипоксии.
4.М\с подготовит больного к экстренной операции.	4. Для операции, первичной хирургической обработки.
5. М\с осуществит наблюдение за больным (пульс, ЧДД, температуру, АД).	5. С целью контроля за состоянием больного.

Оценка: рана герметично закрыта, воздух в плевральную полость не поступает, одышка уменьшилась. Цель достигнута.

Задача № 64

Рабочий нарушил правила техники безопасности, в результате чего получил травму предплечья. Вызванная м\с выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом.

Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности верхней трети левого предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой пульсирующей струей обильно истекает кровь ярко-красного цвета.

Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме.Пульс-100 в мин., слабого наполнения.АД-90/50 мм.рт.ст.ЧДД-20 в мин.Нарушений со стороны других органов не выявлено.

Задания:

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.