9.5. Исследование кроветворных органов

Исследование костно-мозгового (стернального) пунктата. Изуче­ние пунктатов гемопоэтической ткани имеет большое дифферен­циально-диагностическое значенйе при многих заболеваниях, со­провождающихся изменениями в периферической крови, которая не всегда в достаточной мере отражает характер изменений, затра­гивающий органы гемопоэза. Это прежде всего имеет отношение к дифференциальной диагностике различных форм гемобласто- зов. Прижизненное исследование пунктатов костного мозга, селе­зенки, лимфатических узлов позволяет достоверно отличить вре­менные изменения периферической крови от стабильных, обус­ловленных патологическими процессами. В частности, при алей- кемических вариантах лейкозов и ретикулезов, когда клеточный состав крови или не изменен, или в нем отмечены незначитель­ные сдвиги, в костном мозге находят существенные изменения.

Важность исследования костного мозга связана с тем, что в нем как основном органе гемопоэза находятся стволовые клетки, из которых развиваются все виды форменных элементов крови (табл. 9.14). В костном мозге проходят все стадии эритро-, тромбо- цито-, гранулоцито- и моноцитопоэза, а также начальные стадии лимфопоэза. Таким образом, в нем присутствуют клетки на самых разных стадиях развития — от недифференцированных до вполне зрелых форм.

9.14. Миелограммы сельскохозяйственных животных (по г. А. Симоняну, 1995)

Ретикулярные	0,01(0...0,1)	1,1	1,2	1,2(1,0-1,5)
Недифференцирован ные	0,3 ± 0,1(0,2...0,8)	—		—
Миелобласты	0,3 ±0,1(0,2.-0,6)	1,0	1.0	0,3(0,2-0,4)
Промиелоциты	1,4 ±0,2(0,4-2,0)	1,7	1,4	1,0(0,8-1,2)
Нейтрофильные:
миелоциты	2,33 ±0,7(1,6-3,1)	4,3	3,8	2,5(2,0-3,0)
метамиелоциты	2,60 ±0,5(0,6-4,8)	18,1	8,4	6,0(4,8-8,0)
палочкоядерные	11,19 ± 2,1(9,1. -18,6)	8,9	30,0	11,0(8,0-14,0)
сегментоядерные	13,88 ±3,2(10,6-19,6)	6,5	8,0	13,5(10,0-17,0)
Итого нейтрофилов	30,0 ± 3,4(27,6-39,2)	39,5	51,6	33,0
Эозинофильные:
миелоциты	1,08 ±0,9(0,6-5,0)	0,2	0,2	1,8(1,5-2,1)
метамиелоциты	2,48 ± 1,5(0,4-4,5)	2,3	1,1	5,5(4,0-7,0)
палочкоядерные	6,13 ±2,7(2,6-10,6)	2,9	2,7	4,0(2,0-6,0)
сегментоядерные	1,41 ±0,6(0,1-2,2)	—	0,7	2,5(0,4-4,5)
Итого эозинофилов	11,1 ±4,7(3,9-21,5)	5,4	4,7	13,8
Базофилы	0,2 ±0,1(0,1-0,3)	0,4	0,2	1,0(0,8-1,3)
Всего миелобластиче- 43,0		46,3	57,5	49,1
ских клеток
Проэритробласты	0,45 ±0,2(0,1-1,0)	—	—	1,0(0,8-1,3)
Эритробласты	3,55 ±0,9(2,6-5,0)	1,3	0,4	20,0(16,0-25,0)
Нормобласты
Базофильные:	8,31 ±1,7(5,1-17,5)	3,5	2,4	—
полихроматофильные	17,82 ± 1,0(9,9-22,5)	21,3	10,6	—
оксифильные	18,80 ±7,3(14,1-28,2)	16,5	11,2	—
Всего эритробласти-	47,93	42,6	24,6	43,0
ческих клеток
Лимфоциты	4,9 ± 1,1(3,2-10,2)	7,8	15,2	4,0(2,5-5,5)
Моноциты	1,54 ±0,9(0,3-2,8)	1,0	1,2	1,5(1,0-2,0)
Плазматические	1,3 ±0,4(0,8-2,4)	1,2	0,3	—
Мегакариоциты	0,2 ±0,2(0,1-0,6)	—	—	0,2(0,1-0,3)

Клетки

Крупный рогатый скот

Лошадь

Свинья

Собака

По результатам анализа стернального пунктата выявляют не только количественные, но и качественные изменения в клеточ­ном составе. Исследованием костного мозга определяют его кро­ветворную функцию, которая при различных физиологических и особенно патологических процессах (гемобластозы, анемии, гипо- и апластические состояния, пироплазмидозы и т. д.) может быть усилена, ослаблена или извращена.

Усиление костномозгового кроветворения проявляется поступле­нием в периферическую кровь значительного числа незрелых форм клеток. Возникает при кровопотерях, повышенном разру­шении эритроцитов, нарушении газообмена, различных инфекци­ях, инвазиях и отравлениях.

Ослабление костномозгового кроветворения вызвано воздействи­ем различных физико-химических факторов, микробных токси­нов, проявляется уменьшением общего количества клеток миело- поэза (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) или снижением числа какого-либо одного их вида.

Извращение костномозгового кроветворения связано с инфекци­ями и интоксикациями и характеризуется появлением в перифе­рической крови клеток необычного вида. При исследовании кост­номозгового пунктата удается установить нарушения кроветворе­ния, определяя соотношение между количеством клеток разных видов и степенью их зрелости.

У животных костномозговой пунктат получают из 2...3-го сег­ментов грудной кости и в очень редких случаях — из ребер или под­вздошной кости с помощью игл: ИС-2, конструкции В. С. Конд­ратьева, С. П. Ковалева или других (с хорошо подогнанными манд- ренами). В пунктате определяют количество эритроцитов, мие- локариоцитов (ядросодержащих клеток) и гемоглобина, а при исследовании полученных из пунктата мазков (после окраски по Паппенгейму) выводят миелограмму (считают 500 или 1000 клеток).

При анализе миелограммы определяют количественные сдвиги между клетками разной степени зрелости эритропоэза и лейкопо- эза, а также изменение отношения между количеством формен­ных элементов лейкопоэза и ядерных форм эритропоэза.

Увеличение количества клеток костного мозга за счет эрит- роцитарных элементов свидетельствует о гиперплазии красного ростка, что может быть обусловлено кровопотерями, гемоли­зом, В^-дефицитной анемией. Если одновременно уменьшает­ся количество клеток эритро- и лейкопоэза, то соотношение между ними может не измениться, что встречается при гипо- пластических и апластических нарушениях кроветворения. При гиперплазии миелоидных элементов костного мозга наблюдают выраженный сдвиг лейкоэритробластического соотношения в сторону белого ростка (миелопролиферативные процессы), что бывает при инфекциях, интоксикациях, лейкозах и других со­стояниях.

Исследование селезенки. Селезенка включена в кроветворную систему, принимает участие в лимфопоэзе, защитных реакциях организма (гуморальный и клеточный иммунитет), в синтезе нук­леиновых кислот, протопорфирина, холестерина, в обмене железа и т. д.; является органом кроворазрушения (в основном качествен­но измененных эритроцитов и в меньшей степени других формен­ных элементов), важным депо крови (в ней может задерживаться до 15...20 % общего объема крови). Через систему воротной вены селезенка связана с печенью и влияет на ее состояние, испытывая, в свою очередь, влияние со стороны последней.

У животных селезенка расположена в глубине левого подребе­рья. Наружной поверхностью прилегает к грудной клетке, отделя­ясь от нее только диафрагмой, а внутренней у жвачных животных лежит на стенке рубца, у животных других видов — на желудке. Для исследования селезенки используют методы пальпации, пер­куссии и пункции органа.

В пунктате селезенки обнаруживают в основном лимфоциты и пролимфоциты, их содержание колеблется в пределах 60...80 %. Из­редка встречаются лимфобласты, 10... 15 % клеток представлены па- лочкоядерными и сегментоядерными нейтрофилами, в незначи­тельном количестве обнаружены эозинофилы и базофилы (до 3 %). Остальное количество клеток представлено лимфоидными элемен­тами, стромальными клетками, моноцитами, макрофагами и др. Исследование пунктатов селезенки имеет диагностическое значе­ние при гемобластозах (лимфогранулематозе, лимфомах).

У крупного рогатого скота в норме селезенку обычными мето­дами исследовать не удается. Ее внутренней пальпации препят­ствует соединенность рубца с дорсальной стенкой брюшной поло­сти. При перкуссии притупления селезенки также не выявляют, так как она очень тонкая и лежит на верхней стенке рубца — в той области, где в рубце скапливаются газы. Однако при увеличении селезенки со значительным утолщением обнаруживают область притупления (а иногда и болевую реакцию) слева позади задней границы легкого в верхних частях последних межреберий. Это мо­жет быть при гемобластозе, сибирской язве, сильном эхонококко- зе, гнойном воспалении органа.

Пунктат селезенки исследуют с целью выведения спленограм- мы по мазкам (при диагностике гемобластозов), а также для мик­роскопии и заражения подопытных животных при сибирской язве и протозойных болезнях. Пункцию проводят слева в 12-м межре­берье (на уровне маклока) или сразу позади последнего ребра, от­ступя на 5...8 см от поперечных отростков поясничных позвонков.

У лошади селезенка прилегает к реберной стенке и создает небольшое притупление, которое устанавливают при перкуссии в верхних частях последних межреберий слева позади задней перкуторной границы легкого. При остром расширении желуд­ка область селезеночной тупости смещается назад за пределы реберной дуги (может доходить до границы маклока). Исследо­вать селезенку у лошадей можно ректальным методом, причем у небольших животных весь орган доступен пальпации, а у круп­ных животных удается пальпировать только его основание. Рек­тальным исследованием уточняют положение селезенки, ее раз­мер, форму, характер поверхности и болевую реакцию. Место пункции селезенки у лошадей — последнее межреберье слева на уровне маклока.

У собак при исследовании селезенки применяют пальпацию и иногда перкуссию. Для пальпации животных кладут на правый бок. Селезенку обнаруживают при сильном увеличении, обуслов­ленном гемобластозами, злокачественными новообразованиями, амилоидным перерождением.

При исследовании селезенки можно пользоваться лапароско­пией, рентгенографией и рентгеноскопией, сонографией. Для рентгенологических исследований необходимо создать аэроконт­раст за счет введения воздуха в желудок или кислорода в брюшную полость.

Определение функциональной способности кроветворных органов.

По результатам исследования периферической крови и органов кроветворения — костного мозга и лимфоидной ткани судят о функциональной способности кроветворных органов. Кроветвор­ная ткань представляет собой динамическую, постоянно обновля­ющуюся систему, очень быстро и тонко реагирующую на самые незначительные физиологические и тем более патологические сдвиги. Любое отклонение этой системы от состояния динамичес­кого равновесия, в котором она находится, ведет к тяжелым по­следствиям для всего организма.

Оценка эритропоэтической функции основана на определении количества эритроцитов, гемоглобина и подсчете ретикулоцитов (гранулофилоцитов) в периферической крови. Увеличение коли­чества молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов) свидетель­ствует о функциональной полноценности эритропоэтической системы. Если же наряду с появлением молодых форм снижается количество гемоглобина и эритроцитов, то это указывает на функ­циональную слабость органов эритропоэза.

Лейкопоэтическую функцию оценивают с учетом количества лейкоцитов в периферической крови и данных лейкограммы. По выведенной лейкограмме судят прежде всего о наличии реакции со стороны того или иного отдела лейкопоэза (гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоцитарного), а также о степени регенера­ции (по сдвигу ядра нейтрофилов слева или вправо, количеству и характеру молодых клеток) и наличии дегенеративных изменений в лейкоцитах.

Оценка тромбопоэтической функции кроветворных органов строится на учете количества тромбоцитов в периферической кро­ви и качественного состава кровяных пластинок (юные, зрелые, старые, дегенеративные — вакуолизированные, незрелые юные формы — голубые и гигантские пластинки).

Функциональное состояние кроветворной системы зависит от многих факторов, среди которых основное значение имеют нали­чие и концентрация витамина В₁₂, фолиевой и аскорбиновой кис­лот, железа, необходимого для синтеза гемоглобина (естественно, вместе с белками, жирами и углеводами), состояние микроокру­жения, пролиферация родоначальных клеток, регуляция специ­фическими (лейкопоэтины, эритропоэтины и др.) и неспецифи­ческими гормонами. Поэтому для более глубокой оценки состоя­ния кроветворной системы необходимо учитывать весь спектр морфологических и биохимических показателей, используемых в клинической практике.

Контрольные вопросы и задания

1. В чем клиническое значение подсчета форменных элементов крови?

2. Укажите диагностическое значение исследования физико-химических свойств крови.

3. Укажите клиническое значение определения макро- и микроэлементов в крови.

4. Назовите клиническое значение определения витаминов в крови.

5. В чем клиническое значение определения.кислотно-основного равновесия крови?

6. Перечислите основные показатели, характеризующие состояние белкового обмена, и укажите клиническое значение их определения в крови.

7. Перечислите показатели, характеризующие углеводный обмен, и укажите диагностическое значение их определения в крови.

8. Охарактеризуйте пигментный обмен печени. Как дифференцируют жел­тухи?

9. Назовите патологические изменения лейкограммы крови. В чем их диагнос­тическое значение?

10. В чем диагностическое значение определения ферментного состава крови?

11. В чем диагностическое значение исследования органов кроветворения?