Глава 2

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ.

ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

•

Симптомы болезни. Симптом (от греч. symptoma — признак) — признак какого-либо процесса, например болезни.

Все проявления болезни, в основе которых лежат функцио­нальные и анатомические изменения в органах и системах, уста­навливаемые клиническим исследованием и отличающие больное животное от здорового, называют признаками болезни, или симпто­мами.

Клиническая картина — aspectus clinicalis (лат. aspectus — внеш­ний вид, clinicalis — клинический) — совокупность признаков бо­лезни у животного с учетом результатов специальных исследова­ний. По клиническим симптомам можно успешно диагностиро­вать болезнь, установить ее этиологию и затем правильно органи­зовать как лечебные, так и профилактические мероприятия. Болезнь распознают, изучая ее проявления у животного. В настоя­щее время, когда бурно развивается научно-технический про­гресс, возможности распознавания болезни существенно улучши­лись. При диагностических исследованиях врачу необходимо при­вести свои рассуждения в соответствие с законами логики, иначе он неизбежно сделает неправильный вывод. При оценке симпто­мов врачу нужно учесть, что некоторые функциональные откло­нения от нормы здоровых животных могут быть обусловлены их возрастом или особенностями физиологического состояния (возбуждение, течка, беременность и др.). Естественно, указанные изменения не следует рассматривать как симптомы болезни.

В зависимости от того, какой принцип положен в основу клас­сификации, выделяют следующие виды симптомов.

Классификационный принцип

Клиническое значение

Метод исследования животного Клиническое проявление

Виды симптомов

Патологические. Компенсаторные (за­щитные)

Субъективные. Объективные Постоянные (обязательные для данной болезни) и непостоянные. Важные и маловажные. Типичные (характерные) и нетипичные (нехарактерные). Пато- гномоничные (специфические) и слу­чайные

Локализация симптомов Общие

Местные

Прогноз Благоприятные

Неблагоприятные

Угрожающие

Безнадежные

Патологические симптомы свидетельствуют о поражении того или иного органа; например, рвота у лошади указывает на пере­полнение желудка, увеличение области печеночного притупле­ния — на поражение печени. К компенсаторным симптомам отно­сят рвоту после приема яда или недоброкачественного корма, ка­шель при попадании инородных тел в трахею или бронхи. Однако компенсаторные (защитные) симптомы могут перейти в патологи­ческие.

К субъективным симптомам относят те, которые выявляют, не­посредственно наблюдая за животным: например, приступы ко­лик, расчесы при зуде, тенезмы при дефекации и мочеиспуска­нии. Объективными считают те симптомы, которые были выявле­ны при общем и специальном клиническом исследовании.

Наибольшее клиническое значение имеют патогномоничные, свойственные данной болезни симптомы, так как только ориенти­руясь на них, точно определяют характер болезни (скачущий пульс при недостаточности клапанов аорты; шум плеска при пе­рикардите; афты на слизистой рта, язвы на вымени, в межкопыт­ной щели при ящуре и др.).

Типичные симптомы в отличие от патогномоничных можно на­блюдать и при некоторых других болезнях; например, притупле­ние перкуторного звука при крупозной пневмонии считают симп­томом типичным, однако его регистрируют и при других патоло­гических процессах в легких.

Общие симптомы возникают в результате реакции всего орга­низма: повышение температуры тела, учащение пульса и дыхания, отсутствие аппетита, угнетение и др.

Распространение местных симптомов ограничивается патоло­гическим фокусом, например, тимпанический звук локализуется над каверной легкого, тупой звук — над уплотненным участком в легких.

Благоприятным симптомом считают, например, появление ап­петита у животных и понижение температуры тела до нормы. Уча­щенное сердцебиение, нитевидный пульс, угнетение животного — это неблагоприятные симптомы. Отсутствие шумов перистальтики (особенно при заворотах и инвагинациях кишечника) — угрожаю­щий симптом. Шум плеска в сердечной сорочке относят к безна­дежным симптомам, при которых животные не выздоравливают.

Врач должен знать, какие из реакций организма на данном эта­пе развития болезни необходимо подавить или ликвидировать, а какие нужно усиливать, чтобы добиться оптимальных условий для благоприятного течения или исхода болезни: например, кашель в одних случаях носит явно выраженный защитный характер, в дру­гих представляет собой реакцию, приводящую к развитию тяже­лых патологических изменений в легких.

Синдромы болезни. Большое значение в диагностике имеет группа симптомов, встречающихся при различных болезнях. Со­четание симптомов, которым присущи единые патогенетические механизмы развития, называют синдромом (нефротический, брон- хоспастический и др.).

Различают анатомические и функциональные синдромы. Ана­томический синдром выявляют, например, при крупозной пневмо­нии в виде бронхиального дыхания и притуплённого звука при перкуссии легкого. Функциональный синдром характеризует рас­стройство функций органа: например, отеки подкожной клетчат­ки, протеинурия, олигоурия свидетельствуют о нарушенной функ­ции почек при остром нефрите.

Группа симптомов или синдромов, характерная для той или иной болезни, получила название симптомокомплекса. Напри­мер, при лейкозе в патологический процесс вовлекается вся кро­ветворная система (костный мозг, кровь, лимфатические узлы, селезенка и другие органы и ткани). Более того, при определен­ных заболеваниях некоторые симптомы чаще проявляются не изолированно, а в сочетании друг с другом и в известной последо­вательности, представляя собой симптомокомплекс, или синдром: например, при заболеваниях сердца и почек наблюдают сердечно- почечный и уремический синдромы.

Синдромы могут изменяться, появляться, исчезать, сочетаться, и нередко один и тот же синдром встречается при различных бо­лезнях.

Изучая клиническую картину болезни, необходимо устано­вить диагностическое значение симптомов и синдромов, их про­исхождение и взаимосвязь; определить характер каждого из них; выяснить их важность или второстепенность. Раздел диагности­ки, занимающийся выявлением и описанием признаков (симп­томов) болезни, получил название семиотика (греч. semeion — признак).

Понятие о диагнозе. В основе диагностики лежит использова­ние различных приемов и методов, посредством которых опреде­ляют нозологическую форму (единицу) болезни в соответствии с принятой номенклатурой и классификацией, т. е. устанавливают диагноз.

Диагноз (от греч. diagnosis — распознание) — краткое врачебное заключение о состоянии животного и сущности болезни. Форму­лировка «диагноз болезни» не представляет собой законченное выражение, так как болезненный процесс динамичен и может изменяться как по течению, так и по клиническому проявлению.

В зависимости от цели диагностики и характера исследуемого объекта, а также используемых методов различают следующие виды диагноза.

Классификационный нринцин

Цель исследования

Преимущественный метод

исследования

Метод построения

Время установления

Степень доказанности

Виды диагноза

Клинический (прижизненный). Патолого- анатомический (посмертный). Эпизоотоло- гический (установленный на основании эпизоотологических характеристик болез­ни)

Рентгенологический, функциональный, ци­тологический и др.

Синтетический (полный). Прямой (по ана­логии). Дифференциальный. Диагноз, уста­новленный путем наблюдения. Диагноз, установленный по лечебному эффекту Ранний Поздний Посмертный Ретроспективный

Обоснованный (достоверный), или оконча­тельный). Гипотетический (предположи­тельный, вероятный), или предварительный

При формулировке клинического диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому диагноз должен со­держать название определенной болезни (травмы, причины смер­ти), предусмотренное действующей номенклатурой и классифика­цией болезни. Клинический диагноз должен отражать не только сущность болезни, выраженную в нозологии, но и по возможнос­ти этиологию, патогенез, морфологические и функциональные изменения органов и систем.

При формулировке диагноза существенное значение имеет правильное понимание следующих компонентов: 1) этиологичес­кого (выявление природы, или происхождения, болезни); 2) пато­генетического (механизм развития болезни и специфика ее тече­ния); 3) морфологического (определение локализации процесса, характера и степени морфологических изменений); 4) функцио­нального (установление степени и особенностей функциональных расстройств, которыми болезнь сопровождается).

Все перечисленные компоненты в совокупности приводят к развитию специфического симптомокомплекса, свойственного определенной болезни (нозологической единицы). В таком слу­чае можно говорить о полном клиническом диагнозе, или синтети­ческом (diagnisis morbi et aegroti). Однако при исследовании жи­вотных не всегда удается выявить все компоненты патологичес­кого процесса, использовать весь комплекс методических приемов и сведений. Поэтому выделяют диагноз предваритель­ный, или предположительный, установленный на основании пред­варительных исследований, которые необходимо подтвердить, как правило, лабораторным и другими методами. Таким образом, различают диагноз обоснованный, или достоверный, который час­то характеризуется как окончательный, и гипотетический, или предположительный, вероятный, который расценивают как п редварител ьн ый.

Клинический диагноз формулируют по единым правилам: на первом месте указывают основное заболевание; на втором — его ос­ложнения; на третьем — сопутствующие болезни. Хотя взаимное расположение компонентов в диагнозе и не имеет принципиаль­ного значения, но все же рекомендуют придерживаться следую­щего порядка: этиологический компонент (при наличии) ставят в начале обозначения нозологической формы (например, гемолити­ческая анемия); затем следует морфологический компонент, за­вершает диагноз характеристика функциональных расстройств. Например: гемолитическая анемия — anaemia haemolytica (от лат. anaemia — малокровие, haemolyticus — вызывающий гемолиз) — анемия, вызванная усиленным распадом эритроцитов и наруше­нием кроветворения (эритропоэз) в результате действия токсичес­ких веществ (гемолитические яды, токсины и др.). Несомненно, патогенетический компонент (механизм развития болезни и спе­цифика ее течения) может присутствовать в любой части основно­го диагноза или его осложнения.

Основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своего осложнения стало причиной гибели животно­го или обращения владельца к ветеринарному врачу для оказания лечебной помощи.

Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.

Сопутствующими заболеваниями считают обнаруженные у жи­вотного патологии, не связанные с основным заболеванием этио­логически, патогенетически и имеющие свою номенклатурную рубрификацию.

Исходя из вышесказанного очевидно, что диагностика болез­ней должна быть комплексной и основываться на совокупности всех возможных методов исследования. Диагностика болезней — творческий процесс, требующий от врача умения не только выя­вить те или иные патологические изменения в организме, но и ос­мыслить их значение в совокупности, с учетом индивидуальных особенностей организма, находящегося в определенных отноше­ниях с внешней средой. Хорошо подготовленный, вдумчивый врач сумеет правильно собрать анамнез, а также с помощью спе­циальных приборов и инструментов исследовать животное клини­ческими и лабораторными методами. Следует также учесть, что диагноз может изменяться.

Устанавливают диагноз болезни и индивидуальный диагноз.

Диагноз болезни — diagnosis morbi — врач определяет, изучая анамнез и симптомы болезни, которые в большей или меньшей степени свойственны всем страдающим данным заболеванием. Врач сводит все симптомы в стройную систему, формулирует но­зологический диагноз, без которого невозможно установить диаг­ноз индивидуальный, патогенетический. Диагноз болезни, или нозологический диагноз (от греч. nosos — болезнь), следует счи­тать формальным, так как он не раскрывает всех особенностей данного больного; на этой стадии диагностики различных боль­ных рассматривают как случаи, подобные друг другу.

Индивидуальный диагноз — diagnosis aegroti — отражает индиви­дуальные особенности течения болезни у животного в данное вре­мя в данных условиях. Поэтому при выборе методов и средств, разработке схемы лечения для определенного пациента нельзя ог­раничиваться диагнозом болезни. Диагноз следует формулировать как индивидуальный, свойственный конкретному пациенту. Ин­дивидуальный диагноз — наиболее полный и достоверный, так как его устанавливают после тщательного клинического и лабора­торного исследования больного животного.

Синтетический, патогенетический метод диагностики, опира­ющийся на последовательный синтез результатов исследований и установление патогенетической связи между наблюдаемыми при­знаками, служит основополагающим для конкретного определе­ния данного заболевания и состояния животного.

Прямой диагноз, или диагноз по аналогии, характеризуется пря­мым распознаванием болезни (от симптома к болезни). Клини­ческую картину, обнаруженную у пациента, врач сопоставляет с типичной картиной соответствующего заболевания. Установле­нию этого вида диагноза благоприятствуют патогмоничные, т. е. специфические симптомы, наблюдавшиеся при данной болезни или свойственные ей, например, пресистолический шум при сте­нозе атриовентрикулярных отверстий, нахождение в крови Nuttallia equi при нуталлиозе лошадей.

Дифференциальный диагноз — этап диагностики, на котором вы­являют отличие данной болезни от других, сходных по клиничес­ким признакам.

Диагноз путем наблюдения — распознавание болезни в течение отрезка времени, необходимого для того, чтобы определить симп­томы, характерные для данной болезни, и выполнить исследова­ния.

Диагноз по лечебному эффекту устанавливают на основании по­ложительных результатов применения специфических для данной патологии средств: например, эффективное лечение лошади пи- роплазмином при предполагаемом диагнозе — пироплазмоз.

О раннем диагнозе говорят, если болезнь распознают в ее нача­ле; поздний диагноз устанавливают, если процесс полностью раз­вился или закончился. Посмертный, или секционный, диагноз, уста­навливают только при вскрытии; ретроспективный — после окон­чания болезни, изучая врачебные документы, эпизоотическую ситуацию или исследуя кровь переболевших животных.

Понятие о прогнозе. Прогноз (от греч. prognosis — предска­зание) — предсказание развития и исхода болезни, основанное на знании закономерностей течения патологических процес­сов и на объективных результатах исследований. При прогно­зировании необходимо учитывать течение болезни, особенно­сти ее проявления, эффективность лечения, условия ухода за больным животным, его кормления и содержания и влияния факторов окружающей среды. Чем полнее и индивидуальнее диагноз, тем точнее может быть прогноз, от которого зависит дальнейшая судьба животного. Прогноз может быть благопри­ятным, неблагоприятным, сомнительным (осторожным), оши­бочным.

При благоприятном прогнозе ожидают полного выздоровления с сохранением продуктивности (работоспособности) животного. Прогноз неблагоприятный бывает при неизлечимых болезнях, со­мнительный, или осторожный, — при сложностях в определении исхода болезни или неблагоприятном течении заболевания. При неблагоприятных и сомнительных прогнозах иногда выгоднее выбраковывать животных, чем лечить: например, при травмати­ческом перикардите у крупного рогатого скота. Ошибочный прогноз может быть, если неправильно установлен диагноз, неточно опре­делены тяжесть болезненного процесса и защитные силы организ­ма, а также, если трудно предвидеть особенности течения заболе­вания.

Если животное выбраковано или болезнь заканчивается леталь­но, то целесообразно проанализировать причины смерти живот­ного (клинический и патологоанатомический диагноз), оценить правильность ранее поставленного диагноза и назначенного лече­ния. Такое сравнение позволяет врачу обогатить свои знания и в дальнейшем не повторять допущенных ошибок.

История болезни. История болезни — это официальный клинический документ, в котором в определенной форме и с соответствующим анализом записывают все сведения о боль­ном животном, в том числе результаты клинических исследо­ваний.

При стационарном лечении особо ценных племенных или вы­сокопродуктивных животных в дополнение к журналу для регист­рации больных животных ведут историю болезни.

История болезни состоит из четырех частей: 1) общие сведения о пациенте (регистрация и анамнез); 2) данные о его клиническом статусе в момент исследования; 3) описание течения болезни, до­полнительных исследований и примененного лечения; 4) заклю­чение, или эпикриз.

В первой части отмечают дату поступления и выписки, вид, пол, возраст животного, его масть, породу, кличку или номер, живую массу и др., фамилию, имя, отчество и адрес владельца животного. В анамнезе приводят сведения о животном до по­ступления его на исследование и лечение. Обязательно указы­вают: а) историю заболевания, в которой описывают его начало, течение и развитие от первых проявлений до осмотра ветери­нарным врачом, а также отмечают, какое было назначено лече­ние, где и кем, а также его эффективность; б) историю жизни больного животного, куда заносят в хронологическом порядке (от рождения до последних дней) сведения об условиях содер­жания и кормления в ранний период и в последующее время, беременности, родах, продуктивности, перенесенных заболева­ниях и др.

Во второй части отмечают результаты клинического исследова­ния общего и по системам, обращая особое внимание на поражен­ные органы; записывают диагноз, который в дальнейшем может быть уточнен и изменен (бланк истории болезни содержит два вида диагноза: первоначальный, или предварительный, и оконча­тельный, или заключительный).

В третьем разделе истории болезни описывают течение болез­ни и лечение (дневник). Записи эти делают ежедневно. Они долж­ны отражать с исчерпывающей полнотой все изменения, кото­рые произошли за сутки в общем состоянии больного животного и в отдельных его органах и системах. Указывают температуру тела, пульс, частоту дыхания, данные лабораторных анализов. Каждый симптом должен быть прослежен в своих изменениях от начала до конца. В этом же разделе излагают методы назначен­ного лечения, приводят полные рецепты лекарственных средств, данные о диетическом кормлении и режиме содержания живот­ного.

Четвертая часть истории болезни содержит эпикриз — epicrisis— краткое врачебное заключение, где анализируют на­блюдаемый случай. Эпикриз пишут в конце истории болезни, по окончании наблюдения за животным, в резюмирующей форме. В эпикризе должны быть отражены: диагноз и его обо­снование, этиология, патогенез и особенности течения болез­ни, эффективность проведенного лечения, состояние больного к моменту выписки, дальнейший режим содержания и использо­вания, а также лечения, если в этом есть необходимость. Дают рекомендации хозяйству по профилактике случаев подобной бо­лезни среди других животных.

Кроме заключительного эпикриза рекомендуют писать этап­ные эпикризы, где подводят итог за определенный период, осо­бенно в связи со значительными изменениями в течении болезни, при перемене диагноза, лечения и др.

В случае летального исхода сопоставляют данные клинического и патологоанатомического исследования.

Законченную историю болезни подписывает ветеринарный врач или куратор и проставляет дату ее полного оформления.

Контрольные вопросы и задания

1. Каково значение симптомов и синдромов при оценке течения болезней?

2. Укажите виды диагноза.

3. Что такое прогноз болезни и каково его значение в клинической практике?

4. В чем значение истории болезни и каковы ее основные части?