Пассивные движения

Они стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации с кожи, мышц и суставов паретичной конечности. Пассивные движения обладают свойством уменьшать тонические нарушения в мышцах пострадавших конечностей. Эти движения следует начинать с их проксимальных отделов, постепенно переходя к дистальным. Такой порядок заметно уменьшает мышечную гипертонию, особенно в дистальных отделах. Темп пассивных движений также влияет на состояние мышечного тонуса: быстрый темп рефлекторно вызывает его повышение. Пассивные движения следует проводить медленно, без рывков, плавно. Чем выраженнее мышечная гипертония, тем медленнее должен быть движений. Пассивные движения в раннем периоде следует проводить не только на больной, но и на здоровой стороне, т.к. нейродинамические нарушения при инсульте распространяются и на непострадавшие полушария ГМ. Для получения изолированных активных движений необходимо пассивные упражнения проводить строго изолированно в каждом суставе и по возможности в полном объеме. Количество движений начинают с 5 и доводят до 10 движений и здоровыми и больными конечностями.

Особо следует обратить внимание на работу с паретичным плечевым суставом, чтобы избежать растяжения суставной сумки. Методист одной рукой фиксирует плечевой сустав, другой рукой обхватывает согнутую в локтевом суставе руку больного и совершает круговые движения, надавливая в сторону плечевого сустава и как бы ввинчивая головку плечевой кости в суставную впадину.

Массаж и пассивные движения служат «разминкой» перед активными движениями.

Активные движения

Если нет противопоказаний, активную гимнастику при ишемическом инсульте начинают через 7-10 дней от начала заболевания, при кровоизлиянии в мозг – на 15-20 день.

Активную гимнастику целесообразно начинать с упражнений статического напряжения, т.е. удержания сегментов конечностей в приданном им положении, поскольку это самая легкая фаза движения. Статическое напряжение лучше всего выявляется в сгибателях руки и ноги при сгибании сегмента конечности в соответствующем суставе под углом 90^о, в разгибателях – при разгибании на 180^о.

При проведении активной гимнастики необходимо придерживаться следующего принципа: в первую очередь проводить упражнения мышц, в которых тонус не повышается. Это отводящие мышцы плеча, супинаторы, разгибатели предплечья, кисти и пальцев, отводящие мышцы бедра, сгибатели голени и стопы.

Одной из важных задач является получение изолированных движений. С этой целью применяют облегченные движения и упражнения с оказанием легкого сопротивления направленному движению. Это способствует уменьшению наклонности к повышению тонуса и появлению содружественных движений. Эти упражнения проводятся в горизонтальной плоскости в и.п. больного на спине и на здоровом боку. Используют системы гамачков и специальных блочных приспособлений.

В системе ЛГ большое место занимает обучение больных сидению, стоянию, ходьбе и самообслуживанию. Обучение сидению (при ишемическом инсульте через 10 дней, при кровоизлиянии через 3-4 недели). Первая посадка проводится с помощью методиста, который приподнимает больного над постелью под углом 30^о и удерживает в таком положении 3-5 минут. При этом ускорение пульса не должно превышать 10-30 ударов в минуту. В течение 3 дней угол посадки больного постепенно доводят до 90^о, а время сидения – до 15 минут, если при этом не начинается тахикардия.

В этот период к облегченным движениям присоединяют ряд упражнений, выполняемых c помощью различных приспособлений и предметов, и направленных на увеличение объема активных движений (при помощи палки, укрепленной на подставке; при помощи здоровой руки; активные упражнения для кисти и пальцев в завязывании тесемок и застегивании пуговиц, с кубиками и пирамидками, печатанье на машинке или игра на пианино; скатывание пластилина; перекладывание карандашей или спичек; качающиеся платформы для стоп и кистей).

Полезно проводить упражнения с помощью здоровой руки: разгибание пальцев и кисти, отведение в сторону большого пальца, разведение и разгибание пальцев, постукивание ими об стол.

Помимо указанных упражнений выполняют упражнения для туловища: легкие повороты, наклоны в стороны, сгибания и разгибания. Особое внимание уделяется дыханию и медленному темпу выполнения упражнений.

В течение курса лечения необходимо проводить специальный комплекс упражнений, направленный на преодоление синкинезий.

Ходьба

Большое внимание необходимо уделять обучению больных ходьбе, которое начинается еще в тот период, когда больной находится в постели, и заключается в пассивной и активной имитации ходьбы. Методист обхватывает руками нижнюю треть голени паретичной и здоровой ног, согнутых в коленном суставе, совершает попеременное их сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах с одновременным скольжением стоп по кровати. Активная имитация ходьбы выполняется больным без помощи методиста, при этом больной не должен отрывать стоп от постели. Затем, когда состояние больных позволяет ставить их на ноги, начинаются подготовительные упражнения для обучения ходьбе. Комплекс состоит из следующих упражнений: 1) обучения стояния на обеих ногах, 2) попеременное стояние на здоровой и больной ноге,3) упражнения « ходьба на месте». Больной вначале обучается стоянию на обеих ногах около кровати, придерживаясь обеими руками за ее спинку. При этом методист фиксирует руками коленный сустав паретичной ноги и следит, чтобы больной равномерно распределял массу тела на больную и здоровую ноги. Когда больной может самостоятельно стоять на обеих ногах, переходят к обучению попеременному стоянию на здоровой и больной ноге. При обучении стоянию на здоровой ноге методист вначале пассивно сгибает паретичную ногу в тазобедренном и коленном суставах, поддерживая ее в таком положении. Затем больному предлагается самому удерживать больную ногу в этом положении. При обучении стоянию на паретичной ноге вначале методист фиксирует коленный сустав, а затем больной самостоятельно выполняет это упражнение. Далее можно переходить к упражнению «ходьба на месте». При выполнении этого упражнения, больной удерживается руками за спинку кровати и при этом старается поднять паретичную ногу как можно выше. На всех этапах обучения ходьбе для устранения отвисания паретичной стопы используется приспособление, которое состоит из двух манжет. Эти манжеты укрепляются на верхнюю треть голени и на стопе, между ними находится резиновая тяга.

Когда больные усваивают подготовительные упражнения, следует начинать обучение собственно ходьбе. Проводятся следующие упражнения: 1) ходьба с инструктором, 2) ходьба в специальной коляске, 3) ходьба с помощью трехопорного костылика,4) обучение ходьбе с помощью палки, 5) ходьба по следовой дорожке с препятствиями и без них, 6) ходьба по лестнице.

Особое внимание следует уделять формированию правильного стереотипа ходьбы - тройному сгибанию паретичной ноги. Ее нужно поднимать выше, чем здоровую, т.к. обычно больные ее волочат.

Последний этап обучения ходьбе – ходьба по лестнице.

Лечебная гимнастика в позднем периоде направлена на улучшение двигательных функций, борьба с синкинезиями, устранение болей в суставах, снижение спастики. Это достигается: 1) лечение положением; 2) избирательным массажем в сочетании с пассивной гимнастикой, сегментарным и точечным массажем; 3) пассивным и активным расслаблением мышц паретичных конечностей; 4) сочетанием дыхательных упражнений с пассивными и активными движениями; 5) специальными упражнениями для расслабления спастичных мышц.

Лечение положением проводится с помощью лонгеток при длительной фиксации паретичных конечностей в одном и том же положении, при котором точки прикрепления спастичных мышц максимально отдалены друг от друга. Лонгетки накладывают 2-3 раза в день на 2-3 часа; в случаях значительного тонуса оставляют на ночь.

Для расслабления спастичных мышц можно воспользоваться тормозной методикой точечного массажа. Рекомендуют в течение 2-3 минут (с перерывами) производить вибрирующие, давящие движения кончиком пальца в определенных точках при постепенном увеличении давления.

Расшифровка точек

Для верхних конечностей:

1 - для облегчения отведения большого пальца;

2, 3,4 - для расслабления сгибателей кисти и пальцев;

5-10 – для стимуляции разгибателей кисти и пальцев;

10-12 – для расслабления приводящих мышц кисти;

13-15 – для облегчения расслабления и супинации предплечья и выведения кисти в среднее положение;

16, 18-20 – для расслабления сгибателей и внутренних ротаторов плеч;

21 - для расслабления мышц верхней конечности;

22 – для улучшения разгибания в локтевом суставе;

65 – для стимуляции сгибания кисти.

Для нижних конечностей:

23-27 – для стимуляции разгибания и отведения стопы и разгибания пальцев;

29 – для расслабления или стимуляции разгибателей;

30-33 – для расслабления или стимуляции сгибателей стопы и пальцев;

34 – для расслабления мышц стопы;

37 – для расслабления и стимуляции движений стопы;

38-42 – для облегчения разгибания в коленном суставе;

43, 44 – для расслабления или стимуляции сгибателей голени;

45 – для расслабления сгибателей бедра, облегчения отведения и наружной ротации бедра;

46 – для расслабления мышц бедра;

47 – для расслабления приводящих мышц бедра и внутренней группы сгибателей голени;

49 – для расслабления или стимуляции разгибателей бедра;

69 – для стимуляции сгибания стопы;

70 – для стимуляции отведения бедра.

Для туловища

50 – для расслабления большой грудной мышцы;

51-53 – для расслабления или стимуляции мышц брюшного пресса;

56 – для стимуляции или расслабления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

56, 57 – для расслабления или стимуляции мышц плечевого сустава и всей руки;

59, 60 – для стимуляции мышц лопатки и разгибателей плеча;

61 – для стимуляции отведения плеча назад;

62 – для стимуляции приведения угла лопатки;

63 – для стимуляции разгибания туловища.

Кроме активного расслабления мышц, в ЛГ применяют приемы пассивного расслабления. К ним относятся лечение положением, массаж и пассивные движения, легкое потряхивание конечностей, «висы» и маховые движения.

Потряхивание: методист захватывает конечность одной рукой выше того сустава, где необходимо облегчить движение, и совершает потряхивание. Оно вначале должно быть легким и медленным, а затем амплитуду движений и скорость их увеличивают.

С целью снижения повышенного тонуса мышц полезно использовать «висы» - свободное свисание с одновременным потряхиванием паретичной конечности больного, лежащего на кушетке, в течение 2-3 минут в сочетании с последующими, в начале пассивными, затем и активными, маховыми, маятниковыми движениями с постепенно увеличивающейся амплитудой.

Уменьшение спастических явлений в дистальных отделах конечностей достигается путем прокатывания ладонной поверхности кисти и стопы по вращающемуся валику. Одной рукой методист фиксирует распрямленные пальцы паретичной кисти, а другой нажимает на кисть, придавливая ее к валику, одновременно отводя большой палей, и медленно, плавно производит с усилием разминание кисти до тех пор, пока не произойдет расслабление мышц. Аналогично производится для стопы. Для уменьшения спастичности в дистальном отделе ноги применяют другой прием: сильное растирание и разминание наружного края стопы в сочетании с пассивным растягиванием спастичных мышц.

Специальные «приемы расслабления» используют г.о. для облегчения движений кисти и пальцев. Больной сидит или лежит, локоть фиксирован. Методист захватывает средний или указательный палец и медленно разгибает его, затем захватывает остальные пальцы и, отводя большой палец в сторону, удерживает пальцы в таком положении 30-60 секунд. После этого производится максимальное разгибание кисти и пальцев с одновременным отведением и разгибанием большого пальца в течение 1-3 минут, пока не наступит расслабление.

Для расслабления спастичных мышц всей руки рука больного отводится под углом 90^о, супинируется, локтевой сустав максимально разгибается. При этом рука методиста совершает легкое потряхивание конечности (в и.п. больного лежа).

В и.п. больного сидя паретичную руку ротируют внутрь, заводя за спину, разгибают в локтевом суставе, кисть поворачивают ладонной поверхностью вверх; при этом кисть опирается на твердую поверхность. В такой позе руку удерживают ½-1 минуту, а затем, не меняя ее положения, делают упражнения для пальцев.

Физиотерапевтическое воздействие на спастические мышцы.

Применение тепла: парафиновые или озокеритные апликации при фиксированной укладке – t 50-60^оС- 15-20 минут, курс 20-30 процедур. Повторение курса через 2-4 мес. Эффект после процедуры длится от 30 минут до 1 часа.

Применение холода: 1. Наложение целлофановых пакетов с раздробленным льдом и малым количеством воды с t 0+2^оС. Длительность воздействия от 5 до 10 минут, курс лечения 15-20 процедур.

2. Дистальные отделы паретичных конечностей (кисть, стопа) согревают в ванночке с водой t 37^о С в течение 5-10 минут, а затем погружают в ванночку с водой и льдом (t 0+2^оС) на 3 сек. В течение одного сеанса производят 5-10 погружений с интервалами между ними 30 сек., курс лечения 20-25 процедур.

Эффект действия от нескольких часов до 2 суток.

Противопоказанием для криотерапии являются повышенное артериальное давление или значительная гипотония, инфаркт миокарда в анамнезе, острая или хроническая коронарная недостаточность, инфекционные и острые воспалительные заболевания.