
- •Министерство здравоохранения Республики Беларусь
- •1.Паспортные данные:
- •2.Жалобы больного:
- •3.История развития настоящего заболевания:
- •4.История жизни:
- •5.Общее состояние:
- •6.Неврологическое обследование:
- •7.Лабораторные и инструментальные исследования:
- •8.Топический диагноз:
- •9.Клинический диагноз и его обоснование:
- •26.02.2014 Г. Больная обратилась в областную поликлинику, откуда она была госпитализирована в уз « гокб в отделение неврологии.
- •10.Дифференциальная диагностика:
- •11.Лечение:
7.Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови от 27.02.2014г.
Эритроциты 3,7 x 1012/л
Гемоглобин 105 г/л
Тромбоциты 166 x 10 9/л
Лейкоциты 4,57 x 10 9/л
Эозинофилы 1%
Нейтрофилы:
палочкоядерные 3%
сегментоядерные 68%
Лимфоциты 20%
Моноциты 2%
СОЭ 6 мм/ч
2. Общий анализ мочи от 27.02.2014г.
Цвет - соломенно-жёлтый
Относительная плотность -1020
Прозрачность - прозрачная
Глюкоза - отсутствует
Кетоновые тела - отсутствуют
Белок- отсутствует
Эпителий плоский- 1-3 в поле зрения
Лейкоциты- 2-3 в поле зрения
5. ЭКГ от 27.02.2014 г.
Угол альфа ( в градусах): 60.Нормальное положение э.о.с.. ЧСС 71 уд/мин. Нормосистолия. Ритм нерегулярный, синусовый. Экстрасистолия: НЖЭС. Вероятная ГЛП и умеренная ГЛЖ.
6. Магнитно-резонансное исследование от 17.02. 2014 г.
На последовательности срезов высота тел позвонков сохранена. Углы тел позвонков в поясничном отделе несколько заострены по передним поверхностям. Поясничный лордоз выпрямлен. Несколько снижена высота и гидрофильность диска на уровне L5 – S1.
Диск на уровне L5 – S1 фораминально справа выступает в просвет позвоночного канала до 5,3 мм (межпозвоночное отверстие справа сужено), корешок справа утолщен; задняя продольная связка здесь утолщена, без отека.
Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне L5 до 16,7 мм. Участков с патологической интенсивностью сигнала в спинном мозге и дополнительных образований в позвоночном канале на уровне исследования не найдено.
МР-признаки дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника, протрузии диска на уровне L5 – S1 справа.
8.Топический диагноз:
Имеющиеся у больной признаки нарушения двигательной функции дают возможность предположить о дискогенной радикулопатии корешков L5-S1 с умеренным парезом правой стопы и умеренно выраженным болевым синдромом.
9.Клинический диагноз и его обоснование:
Диагноз « Дискогенная радикулопатия корешков L5-S1 с умеренным парезом правой стопы и умеренно выраженным болевым синдромом» выставлен на основании:
1.Жалоб больной: продолжительные, периодические боли в пояснично - крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу, усиливающуюся при ходьбе и физической нагрузке, мышечная слабость, чувство онемения, покалывания и резкие, ограниченные движения в правой ноге.
2.Истории развития заболевания: развитие неврологических симптомов шло постепенно, т.е. считает себя больной с 2012 года, когда впервые появились резкие, сильные боли в правой голени, в положении стоя, когда пациентка садилась, через несколько минут боли прекращались.10.02.2014 года пациентка почувствовала резкие сильные боли в поясничном отделе позвоночника, из-за чего на некоторое время потеряла сознание и упала. В результате она была доставлена скорой медицинской помощью в травмпункт БСМП, где ей была сделана рентгенография. На основе рентгенограммы был выставлен диагноз остеоходроз. Здесь же ей дали направление на МРТ и назначили применение Артоксана и мази Диклофенака.