Местная хирургическая патология

Ранением называют процесс механического повреждения тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек и развитием местных (в зоне воздействия травмирующего фактора), регионарных (в пределах поврежденного сегмента) и общих (на организменном уровне) нарушений жизнедеятельности.

Местным проявлением ранения является рана, имеющая раневой канал и характерные анатомические и патофизиологические изменения тканей в его окружности.

Регионарные нарушения, развивающиеся за пределами непосредственного воздействия травмирующего агента, связаны с рефлекторными реакциями, повреждениями нервных и сосудистых стволов.

К общим нарушениям жизнедеятельности организма при ранениях можно отнести такие осложнения как шок (болевой, геморрагический), а так же эндотоксикоз, который развивается вследствие всасывания токсических продуктов распада размозженных тканей.

Классификация, характеристика ран мягких тканей

Существует несколько вариантов классификации ран.

По виду поврежденных тканей выделяют ранения мягких тканей, мозговые раны (когда в зону раневого канала попадает вещество мозга), костные раны (при открытых повреждениях костей).

По наличию сопутствующих повреждений магистральных сосудов, нервных стволов различают осложненные и неосложненные раны.

По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения.

По характеру ранящего предмета выделяют колотые, резаные, скальпированные, рубленые, ушибленные (рваные, размозженные), укушенные, огнестрельные раны, а так же раны, образующиеся в результате различных сочетаний указанных факторов (колото-резанная, рвано-скальпированная и пр.).

Кроме того, в зависимости от количества ран выделяют одиночные и множественные ранения.

Раны неогнестрельного происхождения

Ранящий предмет может лишь разъединить ткани с образованием линейного дефекта, может клиновидно расслоить, вызвать разрывы, размозжения, обширную отслойку кожных покровов. Именно характер ранящего предмета в основном и определяет вид раны, объем и тяжесть повреждения тканей, а в конечном итоге и хирургическую тактику.

Колотые раны наносятся острыми колющими предметами (шило, детали строительных конструкций и др.). Колотая рана имеет глубокий канал, нередко сопровождается повреждением внутренних органов или крупных сосудов без видимого кровотечения.

Резаные раны возникают в результате воздействия острого режущего предмета (стекло, нож, острые отломки пластика и пр.). Такая рана имеет ровные, неосадненные края, острые углы, зияет и, как правило, обильно кровоточит.

Колото-резанные раны наносятся, например, осколками стекла при разбивании окна, остекленной двери или витрины. Чаще всего они отличтаются обширностью повреждений и развитием впоследствии раневых осложнений.

Скальпированные раны характеризуются отделением кожи и подкожно жировой клетчатки от подлежащих тканей. Такая рана может быть нанесена тупым или острым предметом, двигающимся по касательной к поверхности кожи. Особенностью скальпированной раны является образование порой весьма значительного дефекта кожи, что в дальнейшем создает определенные трудности при заживлении.

Рубленные раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом, при этом возможно повреждение подлежащих тканей и органов. Края такой раны, окружающие раневой канал ткани, значительно травмированы, что осложняет процесс заживления.

Ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо тупого предмета. К этой группе относятся рваные, размозженные раны. Ушибленные раны характеризуются обширным повреждением мягких тканей и, как правило, небольшим кровотечением (поверхностные сосуды размозжены при травме и не кровоточат). Окружающие раневой канал ткани подвергаются ушибу, пропитываются кровью и в ряде случаев в последствии некротизируются. Обширные зоны повреждений в сочетании с микробным загрязнением порой представляют значительную угрозу жизни пострадавших.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько инфицированностью вирулентной флорой полсти рта животного. Кроме того, укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Укушенные раны нанесенные пресмыкающимися (змеи, скорпионы), могут содержать ядовитое вещество. Такие раны называются отравленными.

Огнестрельные раны

Огнестрельные раны, составляют особую группу, отличающуюся тяжестью повреждений и сложностью лечения. К ним относят раны, образовавшиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а так же взрывов мин и боеприпасов.

Многообразие систем огнестрельного оружия обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран. Эффект физического воздействия на ткани зависит, с одной стороны, от свойст самого ранящего снаряда (его величины, формы, массы, скорости и траектории полета), а, с другой – от свойств поражаемых тканей (плотности, упругости, процентного содержания воды, наличия эластических или хрупких структур).

Клинические проявления и особенности течения раневого процесса

Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зависит от характера ранящего предмета, обширности повреждений, области повреждения, а так же эмоционального состояния пострадавшего. Чем больше травмированы окружающие раневой канал ткани, тем сильнее боль. Важное значение имеет так же локализация повреждения: наиболее болезненными являются мягкие ткани в области расположения нервных стволов и сплетений, надкостницы. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременно оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным, явившись причиной шока.

Кровотечение сопровождает любое ранение, но в разной степени. Интенсивность и продолжительность его зависит от величины пострадавшего сосуда и характера раны. При резаных ранах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных, как правило, незначительное. В зонах богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, приводя к острой кровопотере. Особенно опасны в этом отношении так называемые зияющие раны, нанесенные поперек апоневротических волокон. Края таких ран расходятся, что приводит к интенсивным кровотечениям. Примером могут служить глубокие раны волосистой части головы. Лишь в некоторых случаях, например, при загрязнении раны отравляющими и радиоактивными веществами, небольшое кровотечение может расцениваться как положительный фактор, так как способствует «отмыванию» раны от РВ или ОВ. Вместе с тем, остановка кровотечения всегда главнейшей и первостепенной задачей оказания помощи пострадавшим с ранениями мягких тканей.

Микробные загрязнения раны. Считается, что, за исключением операционных разрезов, выполненных с соблюдением всех правил асептики и антисептики, все раны являются микробно загрязненными. Следует различать микробно загрязненную и инфицированную раны. В микробно загрязненной ране находятся бактерии, которые попали туда или непосредственно при ранении вместе с ранящим предметом (первично микробное загрязнение), или в последствии: либо при отсутствии надежного изолирования раны от окружающей среды, либо эндогенным путем (вторичное микробное загрязнение). Вторичное микробное загрязнение может произойти, если защитная асептическая повязка на рану не наложена вовремя, сбилась или промокла кровью и раневым отделяемым. При полноценно и своевременно оказанной медицинской помощи, тщательном удалении из раны кровяных сгустков, некротических тканей, которые могут служить питательной средой для микрофлоры, защитные силы организма способствуют подавлению роста микроорганизмов, и инфицирования раны не наступает.

Если защитные силы организма не способны справиться с загрязнившими рану микроорганизмами, и последние, попав в благоприятные условия, начинают размножаться, рана считается инфицированной. Выделяемые микроорганизмами токсины, продукты распада повреждаемых ими клеток, способствуют расширению зоны некротических тканей. Разные степени расстройства кровообращения, анемия, шок, длительный отек, недостаточная иммобилизация создают благоприятную почву для развития микроорганизмов. Микрофлора становится вирулентной только в тех случаях, когда имеется благоприятная почва для ее развития.

Течение раневого процесса.

Раневой процесс – это сложный комплекс биологических реакций организма на рану, протекающий с определенной цикличностью и разделенный на фазы, или периоды. Различают фазы; гидротации, дегидротации и регенерации.

1.Непосредственно после ранения возникает спазм окружающих рану сосудов с последующим их паралитическим расширением, что и приводит к замедленному кровотоку и лимфостазу. Развивается травматический отек: нарастает ишемия тканей, усиливается их гидратация, накапливаются продукты аутолиза. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживается, его содержимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного заживления раны. На 3-е сутки отек, как правило, уменьшается и к 4-м суткам, если раневой процесс не осложняется развитием нагноения, исчезает. В то же время травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Первичное самоочищение раны характерно лишь ля поверхностных ран, не проникающих под фасцию.

2.Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии, отграничивающей жизнеспособные ткани от некротизированных. Демаркационный вал защищает организм от проникновения загрязняющих рану микроорганизмов и их токсинов, а так же продуктов распада собственных клеток. Вместе с тем транспорт веществ, в том числе – лекарственных средств, из общего кровотока в полость раны также резко ограничивается. Этим объясняется крайне низкая эффективность воздействия общей антибиотикотерапии на раневую микрофлору после образования демаркационной линии.

3.Фаза регенерации может привести к заживлению раны первичным (в результате самоочищения раны) и вторичным (после развития гнойного процесса) натяжением.

Первичным натяжением заживают раны с незначительно расходящимися краями и небольшими разрушениями тканей (например, колотые и резаные раны). В основе этого процесса лежит пролиферация мезенхимальных элементов. При слабо выраженной воспалительной реакции некротические массы, фибрин, микроорганизмы нейтрализуются фагоцитами, в рану активно перемещаются макрофаги, фибробласты, формирующие к 6-7му дню молодой соединительнотканный рубец. Следует, однако, помнить, что для заживления раны первичным натяжением ее края должны быть сведены и удерживаться в таком положении до заживления.

Заживление вторичным натяжением происходит, когда в стенках раневого канала сохраняются некротические ткани, продукты их распада, а также продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (токсины). В этих случаях на 3-6е сутки развивается нагноение раны. После очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс она выполняется грануляцией с последующим переходом в стадию эпителизации и рубцевания. Скорость такого заживления раны при благоприятном течении раневого процесса во многом зависит от ее площади, так как эпителизация идет с краев раны по направлению к центру.