Глава II методики нейропсихологической диагностики

2.1. Инструкция по применению набора нейропсихологических методик и оценке результатов экспериментального исследования

Предлагая инструкций по применению комплекса нейропсихологических проб и заданий, прежде всего следует подчеркнуть, что речь идет о специальном разделе психологической диагностики, на основе которой принимаются топико-диагностические решения. Для этой цели необходимы адекватные методические приемы исследования, прошедшие клинико-психологическую апробацию. Именно такие методики представлены ниже, многие из которых разработаны и апробированы авторами и их учениками. В этом разделе намеренно не приводятся инструкций по применению в целях топической диагностики ряда патопсихологических и тестовых методик¹, которые, с нашей точки зрения, являются неспецифическими для нейропсихологической диагностики, и результаты их применения могут быть использованы опосредованно (о чем говорится в специальном разделе книги). Введение в схему нейропсихологического исследования методик для исследования интеллектуальное эмоциональной и личностной сферы испытуемых представляется нам нецелесообразным, поскольку требует специально организованных экспериментов и методов анализа результатов исследования.

Экспериментально-психологическому исследованию в клинике предшествует знакомство с историей болезни и краткая беседа с больным², в ходе которой психолог получает предварительную информацию о его речевом статусе, эмоционально-экспрессивных особенностях, уровне осознания болезни и отношения к ней. Если испытуемый адекватно понимает обращенную к нему речь, его знакомят с задачами исследования, просят быть внимательным, так как каждое экспериментальное задание желательно предъявлять однократно.

¹В приложении приводится модифицированный нами вариант корректурной пробы и тест Бентона. Обе эти методики, как показала нейропсихологическая практика, позволяют получить дополнительную информацию, существенную в топико-диагностическом плане.

² Здесь и далее речь идет преимущественно о применении нейропсихологических методик для решения задач топической диагностики очаговых поражений мозга в условиях клиники или амбулаторной практики. Вместе с тем следует еще раз отметить, что предлагаемый набор нейропсихологических проб и заданий вполне адекватен для его использования в медицинской педагогике, экспертной практике и профотборе. В последних случаях, разумеется, проблема установления речевого контакта с испытуемым носит относительно формальный характер.

Уточняются анамнестические данные о право-леворукости испытуемого и членов его семьи. Непосредственно перед нейропсихологическим исследованием (если позволяет неврологический статус) проводятся пробы на выявление ведущей руки по предлагаемой ниже схеме, которую можно дополнить любыми другими, адекватными для этой цели пробами.

Темп предъявления субтестов методики индивидуальный; требовать от больного быстрого выполнения заданий не следует, но в то же время необходимо отмечать длительность латентного периода перед выполнением пробы (инактивность), затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушение произвольного внимания, его истощаемость и т. д., что имеет самостоятельное топико-диагностическое значение.

В зависимости от состояния больного (повышенная утомляемость, истощаемость внимания и др.), экспериментальное исследование проводится либо однократно, либо порциалыю по разделам в течение нескольких дней, учитывая при этом особенности клинических проявлений болезни за это время (гипертонические кризы, эпилептические припадки, эффекты интенсивной лекарственной терапии и т. п.).

В наборе экспериментальных заданий специально выделены, так называемые, сенсибилизированные пробы, направленные на выявление слабо выраженных нарушений высших психических функций. В ряде случаев целесообразно начинать исследование именно с этих, более сложных и оригинальных заданий (например, если у больного в процессе предварительной клинико-психологической беседы не выявляется выраженных нарушений речи, узнавания, действия, памяти и т. п.). При их успешном выполнении предъявлять испытуемому простые пробы необязательно, что значительно сокращает время исследования¹.

¹ Сенсибилизированные задания в методике отмечены звездочкой и выделены курсивом; их число в зависимости от задач исследования может быть существенно сокращено.

Таким образом, набор нейропсихологических методик содержит два варианта: полный и сокращенный. Последний рекомендуется применять при экспресс-диагностике и при слабо выраженной патологии. В любом случае рекомендуется строго придерживаться схемы исследования, которая может быть воспроизведена при динамическом наблюдении.

Результаты экспериментального исследования необходимо фиксировать на бланке методики (схема исследования) или в специальной тетради (каждое задание под своим номером): особенности выполнения речевых заданий — магнитофонной записью или развернутой фиксацией экспериментатором всех деталей эксирессивной речи, характера ошибок и реакций на них в пробах на понимание речи. Пробы, напранленные на исследование письма, счета, конструктивного праксиса и пространственной ориентировки выполняются испытуемыми прямо на бланке (в тетради). Успешность выполнения остальных субтестов методики отмечается знаком «+» в протоколе, фиксирующим количество правильно выполненных проб в конкретном субтесте. Характерные качественные особенности выполнения заданий также отмечаются экспериментатором для последующего их анализа. Протокол исследования, образцы речевой продукции, рисования и т. д. сохраняются для сравнительного анализа в процессе восстановительного лечения и реабилитации больных.

Успешность выполнения каждого задания условно ранжирована по 4-х бальной системе —0, 1, 2, 3. При этом оценки «О» — отсутствие ошибок или «неспецифические» ошибки для той или иной пробы, свойственные и здоровым испытуемым, например, такие как орфографические ошибки при письме и др. Оценки «1», «2» и «3» соответственно обозначают слабовыраженные нарушения, средней степени и грубые расстройства. Следует подчеркнуть, что учитываются, по возможности, только специфические ошибки, т. е. ошибки, связанные с наличием того симптома, на диагностику которого нацелена та или иная проба. Например, в пробе на название изображений предметов специфической ошибкой будет считаться именно нарушение номинативной функции речи, а не узнавания предметов (что достаточно легко определяется по способности больных с нарушением называния классифицировать предметы по их категориальным признакам) и т. п. Естественно, что в протоколе исследования фиксируются все встречаюшиеся ошибки для последующего их анализа и квалификации дефекта на основе принципов, разработанных А. Р. Лурия (1973). Неспецифические ошибки в одном случае часто являются значимыми (специфическими) для диагностики других симптомов или синдромов, о чем следует помнить. Обозначенный выше принцип оценки успешности выполнения нейропсихологических заданий основывается на специальной «организации» стимульного материала: в каждом субстате содержится 3 или 6 заданий.

Так, если в пробе 3 задания и каждое из них выполняется без ошибок, то оценка — 0; ошибки в одном задании —1; ошибки в 2 заданиях —2; все задания выполняются с ошибками или отказ от их выполнения — 3. Если в пробе 6 заданий каждое из них выполняется без ошибок, оценка —0; ошибки в 1—2 заданиях — 1; в 3—4 заданиях — 2; в 5—6 заданиях — 3.

В одних субтестах преимущественно учитывается число правильно выполненных заданий, в других —для оценки успешности необходим специальный анализ особенностей качества выполнения заданий (например, экспрессивной речи по специальной шкале); наконец, имеются пробы, где принимаются во внимание как тот, так и другой критерии. В любом случае необходимо фиксировать индивидуальные особенности выполнения заданий, независимо от того, по какому критерию оценивается успешность их выполнения.

Результаты выполнения заданий №№ 13—16, 101—107 могут оцениваться, исходя из успешности выполнения наиболее сложного задания (как один из вариантов экспресс-диагностики).

Если в заданиях на воспроизведение ряда речевых стимулов (слухо-речевой ряд), удержания ряда зрительных стимулов или узнавания 4 или 3 элементов все пробы выполняются (воспроизводятся, показываются, узнаются) без ошибок или с единичными ошибками, оценка — 0. Если такого рода задания не выполняются трижды, но выполняются без ошибок задания с 3-мя или 2-мя элементами, оценка — 1; 2-мя или 1-м элементом — оценка 2. Если больной испытывает затруднения в выполнении легких заданий в пробе — оценка 3, т. е. фиксируются выраженные расстройства.

Пробы №№ 47 и 96 оцениваются также по приведенному выше принципу, начиная с шести более сложных заданий (сигнал на фоне шума интенсивностью 0,35). Если в этом случае оценка —3, т. е. ошибки в пяти-шести заданиях, а следующие задания (уровень шума 0,25) выполняются без ошибок, то итоговая оценка—1 (слабо выраженные нарушения); если и в этих пробах отмечаются 1—2 ошибки, оценка —2, более 2-х ошибок—оценка 3.

В пробах на уточнение латерализации поражения мозга система оценок дается вместе с описанием экспериментальных заданий.

Особенности и степень выраженности тех или иных речевых нарушений оцениваются также по 4-х балльной системе с помощью разработавший нами шкалы, критерии которой отражены табл. 3. Материалы таблицы и оценочные критерии разработаны на основе обобщения многолетнего опыта нейропсихологической (диагностической) работы и практики восстановительного обучения больных с патологией речи органического генеза.

На оснований данных нейропсихологического исследования могут быть вычерчены профили успешности выполпения отдельных проб методики. При этом по оси ординат откладываются баллы (0, 1, 2, 3), а по оси абсцисс — отдельные пробы (под номерами), объединенные в блоки (блок экспрессивной речи, понимания речи, письма, чтения и т. д.). Нейропсихологические профили наглядно отражают особенности и степень выраженности нарушений отдельных высших психических функций и их взаимосвязи в виде традиционных нейропсихологических синдромов. Но, являясь наглядным (иллюстративным) отражением результатов экспериментального исследования, вместе с тем, могут весьма условно рассматриваться в качестве основы для топической диагностики очаговых поражений мозга (как результат анализа нарушений высших психических функций). Нейропсихологическая диагностика, как уже указывалось, осуществляется на многомерной, по-существу, индивидуально-факторной основе, при которой необходимо учитывать единство (взаимосвязь, взаимообусловленность) качественных и количественных подходов. Поэтому, выделение так называемых «типичных» профилей представляется малоэффективным при индивидуальной диагностической работе.

С нашей точки зрения, профили, как форма представления результатов нейропсихологического эксперимента, наиболее адекватны либо для сравнительных исследований больных в процессе восстановительного лечения, либо различных групп больных (с разной патологией мозга), когда они отражают среднестатистические результаты исследования. В последнем случае особенно важно учитывать нозологическую специфику патологии, данные клиники и других параклинических методов диагностики морфофункционального состояния мозга.

Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть, что итоговое нейропсихологическое заключение строится прежде всего на основе тщательного анализа структуры синдрома в целом, в который составной частью входит и оценка результатов успешности выполнения отдельных проб и заданий, которая, в свою очередь, может быть вариабельной, принимая во внимание реальное состояние испытуемого и его индивидуально-типологические (психофизиологические) особенности. Последнее обстоятельство является также одним из доводов для апробации нейропсихологических методик на нормативной выборке.

В таблицах 1—2 представлены нормативные данные по оценке успешности выполнения ряда нейропсихологических заданий, которые по результатам предварительного анализа оказались наиболее сложными для выборки практически здоровых людей. Вместе с тем, легкие трудности, выявляемые при предъявлении некоторых оригинальных, сенсибилизированных проб (средняя оценка не превышает 0,5 балла), не препятствуют их включению в предлагаемый набор.

Как видно из таблиц, наиболее трудными для здоровых испытуемых, независимо от возраста, оказались субтесты на слухо-речевую и зрительную память, узнавание изображений в условиях помех и рисование геометрических фигур с пространственным их преобразованием. Все остальные субтесты выполнялись без особых трудностей, если не считать различий в длителъности латентного периода и скорости выполнения заданий, которые в наших исследованиях не учитывались.

Таблица 2

Нормативные данные по результатам апробации субтестов

№№ 102 и 104 (удержание вербализуемых и

«полувербализуемых» изображений при кратковременном

предъявлении матрицы из 9 заданных образцов)

Стимульный материал к методикам в виде графических рисунков приводится в приложении под сплошной нумерацией, независимо от главы, в которой он используется. Рисунки преимущественно иллюстративного характера последовательно приводятся по ходу текста.