3.1.11. Смешанная сенсорно-афферентная моторная афазия (сочетание афферентной моторной афазии с сенсорной акустико-гностической)

Сенсорно-афферентная форма афазий встречается достаточно редко и по степени проявления речевых расстройств всегда может быть квалифицирована как грубая или выраженная. Спонтанная и диалогическая речь больных легкая, выразительная, без затруднений в приступе к слову. Вместе с тем, произношение слов у большинства настолько искажено, чго создается впечатление, будто больной говорит на незнакомом иностранном языке.

Состояние элементарного и символического орального праксиса неполноценно, но сходно, тогда как артикуляторный праксис нарушен у всех больных. Нарушения артикуляторного праксиса различаются по тяжести и типу. В одних случаях в речи больных вообще отсутствуют многие звуки русского языка (например, используются в спонтанной и диалогической речи несколько согласных звуков: «п, р, н, т», которые в сочетании с гласными образуют псевдослова (типа «тото», «нетото», «неторато» и т. д.). В других случаях набор звуков полнее, но они произносятся нечисто Эти искажения Moiyi быть стаидартными со стойкими артикуляторными заменами в виде оглушения звонких согласных, смягчения твердых и, наоборот, упрощения аффрикатов, произношения звука «i» как южнорусское «х» или непостоянными, когда отдельные слова и словосочетания могут произноситься правильно (чаще всего это глаголы, наречия, местоимения, связки).

Нарушения звукопроизношения могут сочетаться с искажением просодий русской речи, неправильной расстанопкой ударения в словах и в предложениях. Наличие этих нарушений в сочетании со звуковым распадом слова, когда слова искажаются до неузнаваемости, делает речь похожей то на «украинскую» («замэнку, полипэнку»), то на «испанскую» («лучело личи бенье») и пр.

Все эти особенности, свидетельствующие о распаде артикуляторных схем или неполноценности артикуляторных укладов, дают основание диагностирован афферентную моторную афазию, но, в отличие от «чистой» ее формы, в смешанной не наблюдается поиска артикуляций. Частые повторы одних и тех же звуков в разных сочетаниях можно трактовать как своеобразное нащупывание правильного произношения. Подобный способ поиска артикуляторного уклада обусловлен также наличием симптоматики сенсорной афазий.

Сходство с сенсорной афазией у некоторых больных наблюдается и в характере устной речи: она бедна существительными и глаголами, изобилует вводными и служебными словами, нестойкими литеральными парафазиями. Слова могут искажаться до полной неузнаваемости, что в сочетании со склонностью к многоречивости обычно квалифицируется как «словесная окрошка».

За очень редким исключением автоматизированная речь у больных этой группы нарушена, а попытки перечислить автоматизированные речевые ряды (даже числовой ряд до 10) представляют собой набор грубых парафазий, часто переходящий в невнятное бормотание. Так же, по существу недоступна речевая имитация. Нарушения выявляются на всех уровнях, начиная от повторения отдельных звуков и кончая словами и предложениями. Оценка этой функции на всех уровнях примерно одинакова, но в механизме нарушения повторения нашло отражение сочетание 2-х форм афазий, составляющих единый синдром смешанной сенсорно-афферентной афазий. Для афферентной афазий в отраженной речи характерны поиски артикуляторной позы, воспроизведения контура заданного слова без четкого артикулирования, улучшение повторения при беззвучной артикуляторной подсказке, стойкие замены или искажения определенных звуков. Добавление к услышанному лишних звуков или звукосочетаний, нестойкие литеральные парафазий, когда повторение совершенно несходно с образцом и часто нечленораздельно, вербальные замены относятся к сенсорно-акустической части смегаанной афазий.

Номинативная функция речи грубо нарушена. Оценки способности называть предметы и действия почти полностью совпадают. Полная неспособность называть различные объекты или их изображения обнаруживается у подавляющего большинства больных. Подсказка и контекст не помогают. Но и в случаях, когда называние полностью недоступно, больные не отказываются от ответов. У некоторых больных иногда сохраняются кое-какие остатки номинативной функции, когда некоторые объекты называются правильно или с парафазиями, но членораздельно. Подобные «псевдоправильные» ответы чередуются с высказываниями, не имеющими ничего общего с требуемым наименованием. Соотношение их индивидуально различно (зонт - зонт»; топор - мост»; кувшин - хутью»; арбуз - опечек, аропеча, морок»). Составление предложений к сюжетным картинкам и пересказ прослушанного текста в какой-то мере удается только тем испытуемым, у которых получены лучшие результаты при исследований номинативной функции и речевой имитации. Выполнение этих заданий грубо дефектно: обнаруживается обилие литеральных парафазий, вербальных замен, отсутствие связей внутри предложения и между предложениями, незаконченность фраз, наличие совершенно нечленораздельных и фонетически плохо оформленных цепочек слов, неожйданные вставки несвязанпых с текстом обрывков предложений, неадекватные определения.

Сочетание сенсорной и афферентной афазий приводит к своеобразному механизму нарушения экспрессивной речи, когда особенно заметно нарушается речь намеренная, вызываемая обследующим, а не подсказанная ситуацией. Больные в какой-то степени способны что-то сообщить по собственной инициативе, но не могут воспроизвести услышанное, назвать объекты, ответить на конкретные вопросы. Соотношение намеренной и ненамеренной речи у больных с этой формой афазий выражено с наиболыней отчетливостью.

У большинства нарушается понимание речи, слухоречевая память, но в целом состояние импрессивной речи лучше, чем экспрессивной, хотя и отличается большей динамичностью.

В целом, общение с такого рода больными осуществляется с меньшими трудностями, что свидетельствует о большей сохранности ассоциативных систем, определяющих значение слов. Очень редко встречаются случаи полной потери навыка чтения - при самом тяжелом нарушений речи сохраняются кое-какие возможности понять написанное. Ошибки при чтении сходны с ошибками при назывании объектов и речевой имитации. Как и в других видах устной речи, при чтении наблюдаются отказы, нечленораздельное бормотание, грубые литеральные замены. При менее тяжелом речевом дефекте чтения встречаются вербальные паралексии, искажения отдельных звуков, редукция окончании. Затруднения в громком чтении определяются трудностями произношения, доказательством чего является большая сохранность чтения про себя. Но и чтение, не требующее произношения, тоже неполноценно. Степень выраженности этой неполноценности может быть различной-от возможности только узнать привычную идеограмму, выбрать подпись к картинке, найти заданиое слово или букву и все это с ошибками и при ограниченном выборе, до тех, кто вышеперечисленные задания выполняет легко, но не способны точно выполнить письменные инструкций. При менее выраженной степени афазий встречаются случаи, когда больные, выполняя письменные инструкций (иногда даже точнее, чем устные), могут найти в тексте заданное слово, но для усвоения даже простого короткого текста требуется многократное повторное прочитывание.

Письмо при сенсорно-афферентной афазий также нарушается на всех уровнях: письмо под диктовку нарушается уже на уровне записи букв, а при переходе к записи слов, эти нарушения нарастают. Помимо общих ошибок в виде пропусков букв, перестановок, замен, ошибок орфографии встречаются случаи, когда больные не отказываются от выполнения задания, но пишут цепочки букв, мало напоминающие слова. Проговаривание во время письма отсутствует, так как оно имеет отрицательное значение. Списывание удается большинству больных, как и частичная запись автоматизированных энграмм. Теменные симптомы при этой форме афазий, как правило, отсутствует.

Сочетание двух афатических симптомокомплексов, их слияние в один комплексный сложный синдром, вызывающий тяжелую афазию, предполагает обширное поражение мозговой коры: задние отделы третьей лобной извилины, нижние отделы центральных извилин, островок, первую и вторую височные извилины, а также нижнюю теменную дольку левого полушария у праворуких.