Глава III

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ

ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Представленные ниже описания основных нейропсихологических синдромов не претендуют на исчерпывающие характеристики, но вместе с тем они достаточно полно отражают сущность феноменов нарушений ВПФ и могут являться критериями для выделения и квалификации дефектов речи, гнозиса, праксиса и др. ВПФ.

Топическое значение данных, получаемых с помощью нейропсихологического исследования, оценивается, как уже говорилось, при детальном анализе совокупности связанных друг с другом симптомов и операций, каждые из которых, внося свой «специфический» вклад в реализации) определенной функциональной системы ВПФ, могут быть относительно «жестко» связаны с теми или иными мозговыми структурами.

Надежность такой диагностики может определяться, вероятно, только на основе мгюгомерпости нейропсихологического, комплексного клинического и параклинического исследований, в том числе: при сравнительном анализе результатов выполнения разнородных психологических проб и выделении общих факторов, укладывающихся в единый синдром (Лурия А. Р., 1973; Хомская Е. Д., 1986), при соотнесении данных нейропсихологической диагностики с результатами клинического, электрофизиологического, лучевого, морфологического и др. исследований мозга.

3.1. Синдромы нарушений речи

Речевые расстройства в виде различных форм афазий встречаются в практике нейропсихологов и дефектологов наиболее часто, особенно в клинике сосудистой патологии мозга. Поэтому их описания даются более развернуто по сравнению с другими синдромами нарушений высших психических функций.

Речь идет только об афазиях, как наиболее сложно структурированных нейропсихологических синдромах. Вопросы диагностики дизартрий, заикания здесь не рассматриваются, хотя в нейропсихологической практике нередко возникают вопросы дифференциальной диагностики нарушений речи, в частности функционального и органического генеза. Классификация афазий дается в двух вариантах: традиционном психофизиологическом (по А. Р. Лурия) и клиническом (по И. М. Тонконогому, 1968).

Следует помнить, что тщательный нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ адекватно проводить вне острого периода заболевания, когда компенсированы расстройства общемозгового характера (отек мозга, выраженный гипертензивный синдром и др.). Опыт показывает, что дифференциальная диагностика афазий, уточнение структуры дефекта других высших функций мозга наиболее рациональна в период восстановительного лечения больных, когда данные психологического исследования являются основанием для направленной коррекции и восстановительного обучения.

3.1.1. Эфферентная (вербальная) моторная афазия

В механизмах нарушения речи при эфферентной (вербальной) моторной афазий можно выделить два взаимодействующих фактора.

1. Дефект речи, обусловленный нарушением кинетической мелодии, при которой нарушается организация речевой моторики, плавная смена артикуляторных движений, дефект разворачивания действия, т. е. использование так называемого текущего сукцессивного синтеза. Нарушение текущего сукцессивного синтеза выражается в речи грубой персеверацией, затруднениями координации одновременно совершаемых действий, например, сочетанного осуществления ответа жестом и словом, неспособностью проанализировать услышанные, припоминаемые или произносимые слова, ослаблением следовых процессов, неудержанием рече-слухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются грубыми произносительными нарушениями речи: дезавтоматизацией (потерей плавности речи) с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазаниостью произношения. В меньшей степени нарушается автоматизированная речь, повторение слов и коротких простых фраз, договаривание незаконченных предложений в хорошо автоматизированном контексте.

Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует (эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными словами, междометиями. Частые литеральные парафазии, грубо нарушается чтение вслух и про себя, недоступны все виды письма. В итоге нарушения текущего сукцессивного синтеза приводят к нарушениям как устпой, так и письменной речи, вследствие чего снижается речевая активность, способность к коммуникации, т. е. использование речи в текущей деятельности.

Нарушения мелодии двигательного акта могут быть обнаружены и вне речевой деятельности в виде дефектов динамического » праксиса.

2. Вторым фактором в синдроме эфферентной моторпой афазий является заторможенность или распад ранее образованных условно-рефлекторных связей, составляющих семантическое поле речевых единиц, нарушается использование речевого кода, страдает и сам код. Угнетение прошлого опыта, ранее затверженных стереотипов, выражается клинически в том, что на всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма — от букв до слов, словосочетаний, речевых оборотов — выступают дефекты амнестического типа. Не случайно, эфферентную форму афазий в терминологической классификации, традиционно употребляемой в ленинградской нейропсихологической школе, называют «вербальной»¹ (Тонконогий И. М., 1968). Забытыми оказываются названия объектов, букв, законы языка, в том числе и правила орфографии. Самостоятельная и диалогическая речь обеднена, выявляются симптомы моторного аграмматизма, «телеграфный стиль». В речи отсутствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Используются преимущественно существительные в именительпом падеже и реже —глаголы в инфинитиве. Теряется собственное чувство грамматических стереотипов при сохранной способности различать грамматические несообразности в предложенных на слух предложениях. Поэтому актуализация стереотипов способствует улучшению речевой функции. Больные легко перечисляют автоматизированные речевые ряды, договаривают незаконченные пословицы, поговорки, стихотворную строку. Отраженная речь также нарушается не грубо, за исключением повторения сложных слов и многосложных фраз.

¹ Далее в скобках указываются названия форм афазий по этой классификации.

Второй фактор имеет большое значение в механизмах нарушения чтения, особенно чтения про себя и понимания читаемого. Чтение нарушается не только из-за произносительных затруднений, но и за счет амнезии названия букв, затруднений в слиянии звуков, нарушения фонологического анализа, трудной актуализации ассоциативных связей, зыбкости значения слова. Чем выше семантическая насыщенность читаемого, чем шире задсйствованы упроченные стереотипы, тем легче осуществляется чтение и понимание, поэтому слова читаются легче, чем буквы, а предложения легче, чем слова. Эффективность чтения зависит от возможности проговаривания вслух читаемого, от частотности слова, от ситуационной подсказки. Удельный вес перечисленных механизмов нарушения чтения при эфферентной моторной афазий индивидуально различен, вследствие чего при одинаковой тяжести афазий характеристика чтения нередко оказывается неодинаковой. Грубые нарушения чтения, вплоть до полного распада, типичны для грубой и выраженной афазий, но встречаются при умерениой и, как исключение, при легкой¹. Чтение больше зависит от сохранности устной речи и оказывается более полноценным, чем письмо.

Письмо в значительно большей степени опирается на фонологический анализ, который у всех больных, как правило, дефектен. Анализ слова затруднеп, а результаты анализа не удерживаются в памяти. Ошибки в написании очень разнообразны: пропуски букв, особенно гласных, трудности в подыскании нужной графемы, реже — перестановки букв, орфографические ошибки, выражающиеся в том, что слова пишутся так, как они слышагся, а не пишутся (опора опять на дефектный фонологический анализ, а не на затверженный двигательный стереотип). Телеграфный стиль в письменных изложениях выражен сильнее, чем в устных. Выше перечисленные особенности письма характерны для больных с умеренно выраженной афазией. Восстановление письма, как правило, сильно отстает от восстановления речи, вследствие чего у больных с легкой афазией в клинической картине часто выступает аграфия, а у больных с грубой и выраженной степенью речевого дефекта наблюдается грубый распад письма.

Учет двух основных взаимодействующих факторов в механизме нарушения устной и письменной речи при эффереит ной афазий помогает объяснить различие между этой формой и динамической афазией.

¹ Исследования письменной речи у бопьных с разным» формами афазий проводились совместно Н Н Трауготг и С А Дорофеевой (1991, 1992, 1994)

К сказанному следует добавить, что при эфферентиой афазий не наблюдается нарушений зрительного и слухового гнозиса. Не выявляется амузии.

Исследование способности ориентироваться в пространстве, право-левой ориентировки, пальцевого гнозиса, сохранности счетных операций, праксиса позы показывает, что у больных с грубой афазией могут быть определенные затруднения, так как больные не всегда легко усваивают и сохраняют инструкций, однако избирательных нарушений этих функций не отмечается. Нарушения речи и парафазии затрудняют суждеиие о сохранности географических знаний, но и здесь обычно удается тем или иным способом убедиться в отсутствии избирательности этих нарушений. Рисунки больных очень несовершенны по выполнению (обычно из-за плегии или пареза правой руки они осуществляются лсвой), но по ним видно, что конструктивной апраксий нет: ни расположение деталей в отношений друг друга, ни их пропорции не нарушаются. Не обнаруживается затруднений и при выполнении заданий скопировать геометрические фигуры, ломаные линии, сложить фигуры из спичек по заданному образцу. Таким образом, у больных с эфферентной моторной афазией признаки теменного синдрома отсутствуют.

Динамический праксис страдает у всех больных, но выраженность нарушений и их характер неодинаков. Чаще всего наблюдагатся персеверации, которые могут быть грубыми или легко преодолеваемыми, иногда наблюдается нарушение эаданной последовательности или появление синкенезий. У некоторых больных возникает двигательная расторможенность — неспособность затормозить движение или, наоборот, двигательная скованность. Наблюдается в отдельных случаях недостаточность координации движений, которая в быту проявляется трудностями самообслуживапия (одевание, причесывание, рисование и т. п.).

Многих больных затрудняет одновременное осуществление жеста и словесного ответа («да» — утвердительный кивок). Обычно выполняется одно из этих действий, причем чаще жестом. Больные, потерявшие речь, вынуждены прибегать к жестам, но они обычно бедны, однообразны, как и невыраэительная мимика.

Состояние орального праксиса оценивается отдельно по трем его видам: элементарному, артикуляторному и символическому. Нарушения артикуляторного праксиса при этой форме афазий не обнаруживаются. Резко выраженные нарушения элементарного орального праксиса встречаются при тяжелой афазий: грубой или выраженной. У всех больных в той или иной степени наблюдаются нарушения символического орального праксиса.

Локализация очага при эфферентной моторной афазий преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»).