2.6. Применение некоторых тестовых методик для диагностики локально-органических поражений мозга

В течение многих десятилетий (начинал с конца XIX в.) и в разных психологических школах было разработано большое количество относительно простых, нестандартизованных методик психологического исследования, прицельно направленных на изучение конкретных нарушений психической деятельности преимущественно в психиатрической клинике. Эти методики основаны на наблюдении, беседе, естественном эксперименте, результатах экспериментального исследования, моделирующего различные виды деятельности и психической активности больных, но оцениваются, главным образом, качественно, вне стандартной процедуры исследования и без жесткого учета нормативов. В медицинской психологии они традиционно называются патопсихологическими и широко используются в диагностической практике¹. Ряд известных приемов исследования внимания, памяти, мышления, умственнои работоспособности входят в «схему нейропсихологического исследования», разработанную А. Р. Лурия и его учениками, и хотя применение патопсихологических методик в целях топической диагностики очаговых поражений мозга ограничено, некоторые из них весьма адекватны и полезны для уточнения особенностей нарушения психической деятельности по «органическому» типу, особенно при целенаправленной модификации методических приемов исследования и оценки их результатов. В качестве примера приводим вариант использования в нейропсихологии цифровой корректурной пробы для исследования активного внимания, разработанной в Институте им. В. М. Бехтерева (Аматуни В. Н., 1969). Помимо учета всех особенностей качественного выполнения заданий этой методики (ряд из них был описан еще сотрудником В. М. Бехтерева В. Я. Анфимовым в 1908 r.), в цифровой корректурной пробе В. Н. Аматуни и И. М. Тонконогим использованы подходы теории информации, что позволяет ее приблизить к тесту при условий ее стандартизации, т. е. учитывать задачи оценки успешности и сопоставимости результатов при статистической обработке. Технология разработки варианта и структурные особенности этой корректурной таблицы позволяют ее использовать для изучения асимметрии внимания в левом поле зрения, проявляющейся, в частности, при оценке феномена односторонней пространственной агнозии у больных с поражением правой темснной доли (у праворуких). Экспериментально асимметрия внимания доказана у здоровых людей, однако, она носит динамический характер (Беспалько И. Г., 1969). Корректурная таблица позволяет при специальной оценке результатов успешности выполнения заданий в левом или правом поле зрения выявить скрытые дефекты игнорирования левого поля зрения. Краткая инструкция и методика приводятся в Приложении (рис. 31).

¹ Из исследования исключались больные с наличием клинически выявляемых зрительно-гностических расстройств.

В настоящее время в психодиагностике преобладают стандартизованные (психометрические) методы исследования — тесты, значимость которых определяется не только необходимостью решения теоретических фундаментальных проблем психологии индивидуальных различий, но и практических задач в различных областях прикладной психологии. В медицинской психологии это связано прежде всего с потребностями учета уровня, степени выраженности, особенностей и динамики той или иной психологической характеристики, популяционных и скрининговых исследований и т. п. (Вассерман Л. И. и др., 1985).

¹ Описание патопсихологических методик достаточно полно изложено в руководствах С. Я. Рубинштейн (1970), Б В. Зейгарник (1986), В. М. Блейхера и И. В. Крук (1986), материалах практикума по патопсихологии МГУ и др.

Не затрагивая вопросов истории и теории применения тестовых методик, отметим, что многие из них (тесты Векслера, Рейвена, Роршаха, Бентона, культурно независимого теста Кеттелла и др.) при умелом использовании дают богатый материал для диагностики органических поражений мозга, дифференциации симптомов общемозгового и локального поражений, отграничения органической патологии от сходных по клинико-психологическим проявлениям нарушений познавательной деятельности при эндогенных психозах, неврозах или психопатиях, оценке уровня психического развития детей и подростков. Для этой цели наиболее валидными и удобными представляются стандартизованные методики исследования интеллекта, прежде всего в связи с тем, что позволяют получить количественно определенные признаки (коэффициенты, индексы и пр.), которые могут являться критериями дифференциальной диагностики¹. Так, если обратить внимание на особенности выполнения заданий методик Векслера больными с органическими поражениями мозга, то, в частности, отмечаются затруднения в субтестах: «конструирование из кубиков», «повторение цифр», «складывание фигур», «расположение картинок», «арифметика», характерные для поражения теменных и теменно-затылочных структур обеих гемисфер.

Больные с поражением височной доли доминантного по речи полушария (например, при височной эпилепсии) испытывают затруднения в понимании и удержании в памяти вербальных заданий, расстройства счетных операций и повторения цифр в прямом и обратном порядке преимущественно за счет неудержания условий задачи, предъявляемой устно. У больных могут наблюдаться дефекты экспрессивной речи в виде парафазий, персевераций и др. При лобных поражениях наблюдаются общее снижение активности, расстройства плана действий, импульсивность в принятии решении и действий, нарушения интенций и др. В ответах больных на вербальные задания методики Векслера встречается много случаи ных ассоциаций. Особенно трудной пробой для больных с любой патологией является проба «расположение картинок». Корригирующие и наводящие вопросы экспериментатора мало способствуют успешности выполнения задания.

¹ Л.И.Вассерман‚ И.Н.Гильяшева, 1989

Тест Рейвена построен на визуальном материале и требует, как известно, весьма дифференцированного его анализа. Больному дается изображение графической структуры с пропуском одного из элементов, который он должен заполнить, отобрав единственно правильный из нескольких образцов со сходным набором признаков. Решение этой задачи возможно посредством операций, лежащих в основе оптического и оптико-пространственного гнозиса, что отмечалось А. Л. Лурия (1962, 1969), включавшего тест Рейвена в свой набор нейропсихологических методик.

Более часто наблюдаются затруднения у больных с органической патологией при выполнении ими теста «зрительной ретенции» Бентона (A. Benton, 1960, 1994), где больной должен воспроизвести фигуры, предъявляемые ему во время короткой экспозиции, зарисовав их по памяти. Геометрической абстрактностью предъявляемого материала эта методика напоминает субтест «конструирование из кубиков», представляющий собой модифицированную Векслером пробу Коса. Вместе с тем, в отличие от «конструирования из кубиков», выполняемого по образцу-схеме, методика Бентона предполагает существенную нагрузку прежде всего на память испытуемого, особенно, когда одновременно в поле зрения предъявляется не одна, а несколько фигур. Это делает задание по Бентону особенно трудным для больных с височными, височно-теменными и диффузными органическими поражениями, сопровождающимися снижением памяти. Специфическое же требование конструирования в пространстве или запоминания расположения элементов фигур в пространстве делает обе эти пробы особенно чувствительными к органической патологии теменной и теменно-затылочной области, обусловливая не только общее снижение оценки по этим методикам, но и типичные ошибки в виде характерной деформации или ротации (поворот фигур на 45°, 90° и 180°), а также преимущественной локализации ошибок в правом и левом поле зрения. Так, например, ошибки в воспроизведении рисунка чаще связаны с элементами конструктивной апракто-агнозии или апраксий при преимущественном поражений левой гемисферы у праворуких в теменной и теменно-затылочной областях, а игнорирование фигур в левом поле зрения —при поражений симметричных областей правого полушария. Отмеченные особенности методики позволяют ее использовать особенно эффективно для получения дополнительной информации относительно функциональной асимметрии полушарий и дифференциации поражений левого и правого полушарий в случаях слабовыраженной симптоматики. Следует добавить, что тест Бентона, как относительно простой и портативный психодиагностический инструмент, весьма полезен в качестве дополнительной методики к «нейропсихологической батарее» не только для исследования больных неврологического и нейрохирургического профиля, но и больных с диффузными органическими поражениями сосудистой) или атрофического генеза, например, в диагностике начальных проявлений деменции у больных в геронтопсихиатрической клинике. Собственно, первоначально именно для этих целей он и был предложен автором. Несомненно, что в этих и других случаях существенную роль играют психометрические характеристики методики, в частности, позволяющие косвенно оценивать и интеллектуальный уровень испытуемых. Учитывая сказанное, представляется целесообразным привести эту мстодику в нашем руководстве (см. рис. приложения).

Следует отметить, что признаки поражения теменно-затылочной области могут проявиться в методике Векслера и на других субтестах невербальной части, задания которой адресованы к зрительному восприятию, в частности, при выполнении субтестов «недостающие детали» или «расположение картинок», когда субъект не может вычленить существенные элементы изображений и их изменения от картинки к картинке, что необходимо для установления их последовательности, и потому не справляется даже с относительно простыми заданиями.

Для выявления тонких случаев органических поражений при теменной и теменпо-затылочной локализациях может быть полезным и сопоставление результатов выполнения методики Векслера с методикой Бентона, которая позволяет соотносить результаты ее выполнения с уровнем интеллекта, что наряду с общей оценкой или особенностями выполнения методики Бентона предусмотрено конструкцией теста. Сходный смысл может иметь и сопоставление результатов выполнения больным методик Векслера и Рейвена.

Таким образом, особенности выполнения испытуемыми заданий тестовых методик имеют существенное значение для предположении не только о наличии органического поражения мозга, но и о локализации очагов поражения. Однако, окончательное принятие топико-диагностического решения может быть принято лишь при более целенаправленном и дифференцированном нейропсихологическом исследований.