5.3. Влияние огк на другие органы и системы женского организма

Синтетические стероидные гормоны, входящие в состав комбинированных ОГК, кроме яичников и репродуктивных органов-мишеней, оказывают определённое влияние также на другие органы и системы женского организма, в частности на периферические эндокринные железы, печень, мочевыделительную систему. свёртывающую система крови, сердечно-сосудистую систему и т.д. Имеющиеся по этому поводу сведения имеют довольно разрозненный характер. В обобщённом варианте они включают в себя следующие данные о состоянии здоровья женщин, длительно применяющие гормональные контрацептивы:

- Непостоянное повышение уровней йодсвязывающего протеши и тироксинсвязывающего глобулина в плазме крови.

- Повышение содержания альдостерона в плазме крови в первые два-три месяца приёма ОГК.

- Увеличение содержания меди, цинка и железа в сыворотке крови

- Повышение уровней макроглобулинов, трансферрина альбумина и иммуноглобулинов

- Непостоянное повышение уровня глюкозы и инсулина в крови с реальной возможностью развития резистентности к инсулину;

- Наклонность к повышению артериального давления.

- Возрастание свёртывающей активности крови в связи дефицитом антитромбина Ш, сочетающимся с увеличением содержания протромбина, проконвертина, антагемофильнол глобулина и некоторых других свёртывающих факторов крови.

- Наклонность к повышению в сыворотке крови липопротеидов низкой плотности и снижению липопротеидов высокой плотности.

- Нарушения уродинамики, способствующие развитии инфекционных заболеваний мочеполовой системы.

Отмеченные изменения особенно характерны для первых поколений ОГК и в значительно меньшей мере выражены в случае приёма женщинами с фиброзно-кистозной мастопатии в ряде наблюдений позволяет достичь определённого положительного эффекта [Ваssler R., Schirmacher Н., 1980] комбинированных синтетических стероидов третьего поколения, в которых дозы используемых гормонов являются минимальными.

5.4.0сповные осложнения и побочные эффекты ОГК

По мнению одного из ведущих современных акушеров-гинекологов Российской Федерации В.Н.Серова: "На сегодняшний день не существует какого-либо контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием, и основным принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке минимальной дозы стероидов, которая в тоже время обеспечивала бы высокую надёжность и безопасность метода ".

Самые опасные осложнения синтетических гормонов, применяемых с противозачаточной целью, связаны с нарушением свёртывающей системы и изменением соотношения липопротеидов крови. Среди их последствий наибольшее клиническое значение имеют:

- тромбоз вен нижних конечностей,

- ишемическая болезнь сердца,

- сосудистая патология головного мозга.

Тромбоз вен нижних конечностей нередко сочетается с тромбозом мелких вен клетчатки малого таза, а также геморроидальных вен, что имеет соответствующие клинические проявления и представляет серьёзную угрозу для жизни в связи с возможностью разнообразных тромбэмболических осложнений.

Тромбэмболия основного ствола лёгочной артерии, как правило, заканчивается летальным исходом. В отличие от этого, Тромбэмболия мелких ветвей лёгочной артерии в соответствии с объёмом и калибром закупоренных сосудов может симулировать картину сердечной или бронхиальной астмы, вызывать внезапное кровохаркание и отёк лёгких, осложняться развитием геморрагического инфаркта и пневмонии и т.д.

По данным Серова В.Н. и Паукова С.В. (1998), среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск развития тромбэмболичееких осложнений в 3-6 раза выше, чем у тех, кто ими не пользуется. Степень риска является наивысшей в первый год применения оральных контрацептивов и сохраняется некоторое время после прекращения их применения.

Ишемическая болезнь сердца также имеет довольно вариабельные клинические проявления, начиная от незначительных приступов стенокардии и кончая распространёнными инфарктами миокарда. При этом следует иметь в виду, что в репродуктивном возрасте инфаркты миокарда обычно возникают лишь у тех женщин, у которых наряду с ОГК имеются другие факторы риска по развитию ишемической болезни сердца.

В некоторых случаях некорректный приём ОГК молодыми женщинами может обусловить их внезапную смерть в связи с острой коронарной недостаточностью.

Сосудистая патология головного мозга является одним из наиболее характерных осложнений, связанных с приёмом ОГК. Данная патология чаще всего бывает обусловлена нарушением тонуса мозговых сосудов. Это прежде всего находит отражение в развитии головных болей типа мигреней, которые нередко протекают в виде гемикрании и могут сопровождаться односторонней потерей болевой и тактильной чувствительности, сужением полей зрения, затруднением речи, дисфагией, коллаптоидным состоянием, головокружением и т.п.

Ещё более грозным вариантом болезни является тромбоз мозговых сосудов с развитием инфарктов головного мозга и субарахноидальных кровоизлияний. При этом даже при отсутствии каких-либо дополнительных факторов риска (курение, артериальная гипертензия и т.д.) частота развития инсультов у женщин, применяющих ОГК, в полтора раза выше, чем у женщин не пользующихся гормональными контрацептивами [Серов В Д., Пауков СВ., 1998].

Основными факторами риска перечисленных тяжёлых осложнений ОГК, являются: высокая доза их эстрогенного компонента (свыше 50 мкг), старшая возрастная группа женщин (свыше 35 лет), курение, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолистеринемия. Среди перечисленных факторов наибольшим относительным риском смерти обладает курение (1:200) и приём ОГК курящими женщинами (1:16000), и некурящими старше 35 лет [Наtсher R.А. еt а1.,1990].

Кроме сосудистой патологии, применение ОГК опасно развитием осложнений, связанных с токсическим повреждением печени. Данное состояние раньше всего манифестируется анорексией, тошнотой, рвотой и появлением кожного зуда, к которым в более тяжёлых случаях-присоединяются множественные кожные высыпания и желтуха с соответствующими изменениями уровней печёночных трансаминаз в крови. Отмеченные симптомы нередко бывают особенно выражены при хроническом персистирующем гепатите В, который в связи с этим является одним из главных противопоказаний для применения ОГК.

К числу менее значимых с точки зрения опасности для жизни побочных эффектов ОГК относятся: нарушения менструального цикла, психостенические реакции и различные дерматозы.

Нарушения менструального цикла выражаются в том, что менструации затягиваются, проходят тяжело и нерегулярно или не происходят вовсе, сопровождаются рвотой, головокружением, раздражительностью, головными болями и появлением избыточного веса.

При этом объектами наибольшего гинекологического внимания выступают пациентки с изнуряющими кровянистыми выделениями, а также женщины с внезапно развившимися маточными кровотечениями. Как отмечалось выше, в основе данной патологии лежит нарушение физиологической координации деятельности яичников в сочетании с неадекватной секреторной реакцией, диспластическими и атрофическими изменениями в эндометрии.

Полное прекращение менструальных кровотечений, которое иногда возникает на фоне приёма ОГК, имеет двойственное значение. С одной стороны, это освобождает женщину от многих неудобств и патологических процессов, связанных с ежемесячным маточным кровотечением. С другой стороны, развившаяся аменорея нередко связана с нарастающими атрофическими изменениями в эндометрии, что может быть причиной бесплодия после отказа от контрацептивных мероприятий. Оптимальным методом диагностики структурно-функционального состояния эндометрия в наблюдениях аменореи, обусловленной приёмом ОГК, является гистологическое исследование штрихового соскоба полости матки.

Психoстенические реакции

Закономерным осложнением приёма ОГК являются депрессивные состояния, которые вызываются нарушениями секреции нейропептидов в гипоталамических центрах. В частности, в патогенезе депрессии, обусловленной синтетическими стероидами, определённую роль может играть увеличение активности моноаминооксидазы в тканях головного мозга, что происходит под влиянием прогестинов и ведёт к дефициту возбуждающего влияния катехоламинов на психическое состояние женщин [Кlaiber Т.L. еt а1., 1987]. По другим данным, появление депрессии связано с нарушением обмена триптофана и недостатком пиродоксина (витамина В6), выявленных у 80% женщин, принимающих комбинированные ОГК [Мееrson J., Коhut L.F., 1988]. Отмеченные обстоятельства послужили основанием для назначения витамина В для профилактики и лечения депрессивных состояний, обусловленных ОГК.

Одним из компонентов общей депрессии, связанной с приёмом синтетических стероидных гормонов, является снижение либидо, что нередко существенно ограничивает сексуальную активность женщин. Развитию этого симптома может способствовать также угнетение секреции андрогенов в яичниках, возникающее под влиянием комбинированных ОГК.

Депрессия, как и любой другой побочный эффект ОГК, является обратимым состоянием, её симптомы обычно исчезают при отмене препарата, и на сегодняшний день установлено, что приём ОГК не связан с развитием хронических психозов.

К числу весьма неприятных осложнений ОГК (особенно первого поколения) с точки зрения их субъективного восприятия относятся различные дерматозы в виде гипертрихоза, угревой сыпи, себореи, хлоазм, телеангиоэктазий, узелковой эритемы, фотосенсибилизации и т.п. Отмеченные знаки избыточного влияния стероидных гормонов нередко служат основанием для прекращения приёма ОГК из-за эстетических соображений.

Перечисленные осложнения и побочные эффекты ОГК послужили основанием для разработки соответствующих клинических противопоказаний, среди которых основным считается беременность любого срока и наличие лактации на протяжении первых 6 недель после родов Отмеченное обстоятельство связано с возникающим при этом риском врождённых пороков развития, прежде всего касающихся головного мозга и репродуктивных органов, а также возможностью вирилизации плода женского пола при приёме производных 19-нортестостерона в ранние сроки беременности.

Убедительным доказательством трагических последствий неразумного применения стероидных гормонов является общеизвестный факт тератогенного воздействия синтетического эстрогена (диэтилстильбестрола), который при назначении беременным женщинам закономерно вызывает у их дочерей светлоклеточный (мезонефроидный) рак влагалища.

Вторую большую группу абсолютных противопоказаний составляют разнообразные сердечно-сосудистые заболевания. Среди них на первом месте стоят: гипертоническая болезнь 2А-3 степени (давление 180/110 мм рт.ст. и выше), ишемическая болезнь сердца, врождённые и приобретённые пороки сердца, патология сосудов головного мозга в том числе мигрени), лёгочная гипертензия, заболевания венозных сосудов любой локализации, атерогенные нарушения липидного метаболизма.

Кроме этого, при назначении ОГК необходимо полностью исключить любые заболевания печени которые могут нарушить метаболизацию стероидных гормонов и тем самым усилить их патогенный эффект. В первую очередь следует обращать внимание на наличие вирусного гепатита, симптоматической желтухи, синдрома Дюбина-Джонсона, синдрома Ротора, а также аденомы печени. В последнем случае прием ОГК, как правило, стимулирует опухолевый рост.

К числу абсолютных противопоказания для назначения ОГК также относятся:

- заболевания крови и другие патологические состояния, связанные с нарушением свёртывающей системы;

- предоперационный и послеоперационный периоды;

- длительная иммобилизация конечностей;

- заболевания почек с нарушением их функций;

- прогрессирующий или длительно протекающий сахарный диабет с неврологическими и сосудистыми нарушениями;

- злокачественные новообразования яичников и половых органов;

- заболевания эндокринных органов;

- тяжёлые аутоиммунные заболевания.;

- избыточная масса тела (свыше 30 %);

- курение в возрасте 35 лет и старше;

- рост менее 150 см.

К числу относительных противопоказаний относятся: менее выраженные клинические формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, печен и почек, а также употребление наркотических веществ (в первую очередь кокаина), психические заболевания (в том числе алкоголизм), желчно-каменная болезнь (в период клинических проявлений), бронхиальная астма, эстрогензависймые доброкачественные опухоли. При этом сочетание двух и более относительных противопоказаний для приёма ОГК принято считать в качестве абсолютного основания для отказа от их назначения.