3.1.2. Нитраты

У больных с эпизодами ишемии миокарда и (или) ангинозной боли показано внутривенное введение нитратов (изокет, перлингонит) с постепенным увеличением дозы. Начальная скорость введения нитроглицерина 10 мкг/мин. с последующим увеличением на 10 мкг/мин. каждые 3-5 минут до появления реакции АД (не ниже 90 мм. рт. ст. или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и (или) другие признаки ишемии не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и переходить на непарентеральный препарат с обязательным соблюдением безнитратных интервалов, до стабилизации состояния больного.

3.1.3. Антагонисты кальция

Могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих нитраты и Р-блокаторы. Дилтиазем и верапамил можно применять при противопоказаниях к р-блокаторам, у больных с вариантной стенокардией и с суправентрикулярными нарушениями ритма сердца. У лиц со спонтанной стенокардией без нарушений ритма целесообразно использовать антогонисты кальция III поколения (нормодипин). Антагонгисты кальция короткого действия (нифедипин) при ОКС противопоказаны.

^] В Республике Беларусь инъекционные формы атенолола и метопролола отсутствуют.

3.1.4. Ингибиторы апф

В обязательном порядке назначаются больным ОКС с сопутствующей артериальной гипертензией, острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Используются эналаприл 2,5-20 мг 2 раза в день, лизиноприлин 2,5-20 мг 1 раз в сутки, периндоприл 2-8 мг в сутки, квинаприл 5-20 мг 1 раз в сутки, фозиноприл 10-20 мг 1 раз в сутки.

3.2. Антитромботические препараты

3.2.1. Гепарины Нефракционированный (НФГ).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ: эноксапарин, надропарин, дальтепарин).

Введение в течение 2-8 суток НМГ в острой фазе заболевания так же эффективно, как и применение НФГ. В клинической практике использовать НМГ значительно удобнее из-за простоты введения и отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле. Безопасность НМГ равна безопасности НФГ. Введение НМГ более 8 суток не повышает эффективности лечение ОКС без подъёма ST. Однако по данным многоцентровых исследований (FRISC II) пациентам с высоким риском неблагоприятных исходов (возвратная стенокардия, длительные эпизоды болевой и/или безболевой ишемии при суточном мониторировании ЭКГ) введение НМГ целесообразно продолжить до инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда. Введение нефракционированного гепарина осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 часов от начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало нормальный показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения.

Начальная доза НФГ - болюс 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг/час (но не более 1250 ЕД/час). Определение АЧТВ следует выполнять через 6 часов после любого изменения дозы гепарина (см. приложение таблица 4).

Введение низкомолекулярных гепаринов.

Эноксапарин вводится подкожно по 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов в течение 2-8 суток. Первой подкожной инъекции может предшествовать внутривенное струйное введение 30 мг препарата.

Дальтепарин вводится подкожно по 120 МЕ/кг (максимально 10000 ME) каждые 12 часов в течение 5-8 суток.

Надропарин вводится внутривенно струйно 86 МЕ/кг, затем подкожно 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 2-8 суток.

Во избежание осложнений гепаринотерапия проводится под клиническим и лабораторным контролем (см. приложение, таблица 5).

3.2.2. Лечение геморрагических осложнений, связанных с назначением гепаринов. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением

протаминсульфата, который нейтрализует анти Па активность препарата. Протаминсульфат лишь частично нейтрализует анти Ха активность НМГ.