Глава XII. Гинекология, акушерство и психология обращения с больными

«Было лишь единственное исключение: Матери. Святые и сиделки: они были для меня чудом, снизошедшими ангелами. Полная самоотверженность, опасения и заботы, бессонные ночи, слезы, -- все, что приходится переносить женщине, матери, в ее домашней работе ...»

(Lerinc Szabe)

Предрассудки в их историческом освещении.  - О развитии акушерства и гинекологии.  О гинекологическом исследовании.  - Психология менструации и ее нарушений.  - Истинные проблемы климактерического периода.  - О неврозах у гинекологических больных.  Фригидность и диспареуния.  - Размышления о психологии работы с гинекологическими больными, подвергающимися хирургическим вмешательствам.  - Некоторые психологические замечания в связи с противозачаточными средствами и их приемом.  - Психология и психопатология беременных.  - Аборт и его психические последствия.  - Развитие чувства материнства.  - Обезболивание родов.  Психология обращения с пациентами в послеродовой период.  - Значение психологии обращения с пациентами в гинекологической и акушерской практике.

Для того, чтобы гинекология и акушерство достигли их современного уровня развития, медицинской науке пришлось преодолеть множество трудностей. В течение столетий препятствием на пути их развития был тот предрассудок, что родами должны заниматься только женщины, а так как женщины-врачи появились не так уж давно, то практически врачи из этой области были исключены: в течение очень долгого времени судьба рожениц была в руках повивальных бабок. В 1522 году доктор Veit в Гамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность. Даже еще в 1640 году на основанных в Париже курсах акушерок (Hotel Dieu) врачу не разрешалось входить в родовую [204]. Гинекология в ее современном понятии сформировалась, собственно, всего около ста лет тому назад .

Современного высокого уровня развития она достигла на основе оперативного хирургического лечения, гормональной и лучевой терапии. Современные основы акушерства были заложены Semmelweis-ом: его гениальное открытие, наряду с использованием современных оперативных возможностей и антибиотиков обеспечило женщинам безопасные роды.

В настоящее время по всему миру ведется огромная работа, направленная на то, чтобы роды представляли для матерей все менее ощутимую нагрузку и сопровождались бы меньшими болями. Современной медицинской науке с ее развитой техникой и новыми методами удалось преодолеть все предрассудки и суеверия. Однако нельзя забывать о том, что объектом лечебной деятельности в области гинекологии являются половые органы женщины и эта связь с процессом половой жизни осложняет работу гинеколога, переплетаясь со множеством психологических, социальных и этических проблем. В повседневной жизни врачам различных специальностей приходится сталкиваться со множеством психологических и психиатрических вопросов, касающихся беременных женщин и гинекологических больных. Известно, как широко применяются в этой области медицины физические методы исследования и лечения, равно как и многие виды медикаментозной терапии. Однако встает вопрос, достаточно ли одного их применения при решении многих проблем психологического и психиатрического характера. Известно высказывание A. Mayer-a: «Больше души в гинекологию [287]». Это требование выдвигается и в наши дни [51]. Женщины обращаются к врачу с соматическими жалобами, и именно таким путем гинекологу приходится соприкасаться со множеством психологических проблем, касающихся беременности, менструального цикла, всей половой деятельности женского организма, подчас и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулирования рождаемости. Кроме лечения отдельных органов женского организма гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности в целом, чувствами этих больных, их желаниями и страхами .

Для большей убедительности сошлемся на некоторые примеры из истории медицины. Само учение об истерии -- об одной из самых характерных психических заболеваний -- было построено на связи этого заболевания с «передвигающимся в теле хистероном». Еще в 1893 году Kiistner в своем учебнике по гинекологии (цит. [257]) объяснял истерию как результат заболеваний матки и ее придатков. В одно время проводились многочисленные операции на этих органах с целью излечения психозов и неврозов .

Гинекологическое исследование -- несмотря на самые различные возможности инструментального исследования -- по-прежнему требует глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки, во время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом.

Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в кабинете, это следует и из уже сказанного, и из того, на чем мы остановимся ниже. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной зависит то, что и как следует у нее спрашивать. Многие исследователи подчеркивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анамнестических сведений [61]. Возможно, что на некоторые щепетильные вопросы мы получим ответ, задавая их по ходу физического обследования больной. Наряду с таким опросом (особенно, если уже сложилось представление об объективном физическом состоянии больной), ряд более подробных анамнестических данных можно получить и после обследования, в ходе более свободной беседы с ней (см. [16, 17]).

При гинекологическом обследовании необходимо проявлять глубокое уважение к стыдливости больных, хотя некоторые веяния современности и отрицают необходимость этого. Часто -- несмотря на кажущуюся непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время обследования, -- у них в полную силу может проявляться заторможенность, вызванная стыдливостью. Иногда же приходится встречаться как раз с обратным: покраснение и стыдливость часто у больных лишь показные. Однако тактичность -- неотъемлемое требование деятельности гинеколога, о каких бы больных ни шла речь.

Иногда гинекологическое обследование, именно вследствие его своеобразия, может послужить источником различных обвинений в адрес врача.

23-летняя женщина перед судом, а позже и перед комиссией по вопросам медицинской этики обвиняет одного из известных и уважаемых гинекологов в том, что он гинекологически обследовал ее, а затем вступил с ней в половую связь, на основе чего больная пользовалась различными преимуществами (якобы за это врач направил ее в санаторий, освобождал от работы и пр.). В материале обвинения очень подробно описаны и свидания больной с врачом. Она свидетельствует, что «навещала врача во время его дежурств». С абсолютной точностью описаны и комната, где происходили свидания, и ее обстановка, и даже кровать. Неуверенное отрицание всего этого приведенным в глубокое замешательство врачом еще более оттенило «правоту» «пострадавшей». Позднее в ходе тщательного следствия удалось выявить, что речь идет об истеричной больной, страдающей псевдологией (pseudologia phantastica), которая, располагая быстротой мышления и изумительной памятью, обвиняет уже не первого врача. И других врачей она так же преследовала своей любовью, как и того врача, о котором здесь идет речь. Отказ, неразделенные чувства послужили причиной страшных обвинений. Поводом же для этих обвинений послужило гинекологическое исследование, которое было проведено врачом в конце приема, тогда-то, согласно обвинению, больная и осталась «наедине с ним».

Важным фактором в жизни женщины является менструация. Систематическое кровотечение, появляющееся, как правило, через 28 дней и длящееся несколько дней, еще и до сих пор часто служит для многих предметом множества неверных представлений, суеверий и мистических страхов. Известно, например, понятие «очищения». Женщина, как «нечистая» должна быть на несколько дней изолирована, менструальная же кровь считается токсичной, опасной. (Иногда говорят о «плохой крови».) Говорят также о «преходящей слабости», «плохом самочувствии», болезни.

Несомненно, что менструация может и у здоровых женщин сопровождаться несильными тянущими болями в животе, болями в пояснице, давлением в области половых органов. Что касается психики, то характерна повышенная раздражительность, напряженность, беспокойство, нервозность, может даже проявляться подавленность настроения [31,257] .

Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины, прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответствующее назначение в жизни -- возможность материнства и всего, что с этим связано .

Именно поэтому не только в интересах гигиены тела, но и в интересах здорового психического развития необходимо, чтобы первая менструация не была для молодой девушки неожиданностью. Менархе может вызвать излишние страхи, боли, даже враждебное чувство, невротическую реакцию. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда мать, которая служит для девочки примером, в семейной жизни ведет себя не так, как следовало бы, когда ее семейная жизнь неупорядочена. В таких случаях ее враждебные чувства, связанные с тяжелым положением ее как матери и женщины, ее враждебность к мужчинам могут повлиять и на девочку.

Алкоголизм отца, конфликты в такой семье могут послужить у девочки причиной дисменорреи, жалоб на боли, схватки в животе. Таков, например, и синдром, известный в медицине под названием «тинеджерсиндром». В благоприятных случаях подобное состояние в течение 2-6 месяцев спонтанно проходит. Соответствующая подготовка, гармоничность окружающей среды, способствуют правильному, здоровому восприятию девочкой появления менструации. В случаях расстройств менструации часто приходится заниматься не только подростком, но и родными.

Некоторые женщины за несколько дней до наступления менструации напряжены, раздражительны, страдают большой лабильностью настроения, ощущают слабость. Встречается более выраженная подавленность настроения, беспокойство. Такое состояние получило название пременструального синдрома [31, 257, 339]. Некоторые женщины говорят о пременструальном напряжении («из кожи готова вылезти»...). Генез этого синдрома еще не выяснен. Некоторые считают, что он имеет гормональную природу, другие -- что причина его коренится в особенностях нервной системы, а то и в воздействии психических факторов. О важности психогенных факторов свидетельствует то, что в 60% случаев на это состояние можно воздействовать плацебо. Согласно нашим опытам, перед менструацией жалобы наших больных-невротиков становятся более острыми; не раз наблюдали мы в этот период приступы мигрени, а то и эпилептические пароксизмы.

Своевременное появление менструации у здоровой женщины способствует устойчивости личности. Очень важно поэтому учитывать все факторы, вызывающие расстройства менструального цикла. Здесь мы имеем в виду прежде всего аменоррею, отсутствие менструации. Хотя аменоррея может быть вызвана многими органическими причинами, на практике первой мыслью, возникающей в таком случае у женщины, является мысль о беременности. Как мы уже упоминали, менструация тесно связана с личностью женщины, а потому различные испытываемые женщиной чувства оказывают сильное воздействие на появление менструации. Поэтому аменоррея может быть вызвана и такими факторами. Ее можно вызвать и путем внушения и гипноза. Она часто наступает при тяжелых эмоциональных травмах, при массовых катастрофах (землетрясение, бомбежки), наблюдали множество случаев аменорреи в осаде, в концентрационных лагерях. Причиной аменорреи могут послужить и индивидуальные переживания, например, потеря близких, экзамены. В психиатрической практике мы часто наблюдаем ее у женщин с тяжелыми аффективными психозами, например с депрессией, иногда при обострении шизофренического процесса (см. [31, 257]).

Отсутствие менструации иногда настолько тесно связано с психогенными факторами, что аменоррею подобной этиологии даже называют «тенденциозным симптомом» [175, 257, 287]. Так, например, часто аменоррея наблюдается в интернатах, где девушки стыдятся друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях.

Жажда забеременеть также может вызвать аменоррею.

Известны и психогенно возникающие, нерегулярные, неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, как «тенденциозный симптом» мы рассматриваем «неожиданное» начало менструации перед операцией, из-за чего приходится откладывать вмешательство. Известны меноррагии и метроррагии, возникшие в результате семейных конфликтов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут препятствовать половой жизни .

Болезненная менструация, сопровождающаяся схватками, -- дисметррея -- кроме органических причин может быть различно связана и с психическими факторами. Известна и связь ее с фригидностью [175].

При отсутствии менструаций часто приходится слышать о климактерическом периоде. Гормональная перестройка организма, несомненно, может сопровождаться определенными соматическими и вегетативными жалобами, тепловыми приливами, тахикардией и пр., незначительными психическими симптомами, лабильностью настроения, подавленностью его, страхами, беспокойством. В повседневной жизни, к сожалению, о «климаксе» говорят гораздо чаще, чем это имеет место на самом деле.

В случае, если психические или соматические жалобы по времени совпадают с отсутствием менструаций, моментально делается вывод: «Климакс вызвал»... Не раз применяют и гормональное лечение, правомерность которого спорна. Критические замечания М. Bleuler-a [31], связанные с таким легкомысленным, недостаточно обоснованным использованием понятия климакса, безусловно, справедливы. В результате множества литературных и научных публикаций этим понятием злоупотребляют так же, как когда-то -- по следам обширной литературы об онанизме подчеркивались (обоснованно и необоснованно) его вредные последствия.

Понятие «климакса» превратилось в замаскированную покровом научности опасную вредность. Лишь простое упоминание о его возможности часто оказывает опасное ятрогенное или сороригенное воздействие.

Симптомы, подобные климактерическим, могут появиться и при других эндокринных изменениях (эндокринный психосиндром, М. Bleuler). Более выраженные нервно-психические нарушения, возникающие при климаксе -- невроз или депрессия, -- непосредственно с климактерическим периодом причинно не связаны. Сейчас психиатрия уже далека от того механического подхода, который укладывался в рамки «одна причина -- одно следствие». Известно, что совпадение во времени далеко не означает причинной зависимости. Следует учитывать историю всей жизни, переживания, эмоциональный мир, семейную жизнь женщины, переживающей климактерический период, социальные условия ее жизни и пр .

Всегда следует взвешивать: что значит для женщины отсутствие менструаций? Кто прожил спокойную, гармоничную семейную, половую жизнь, у того не вызывает осложнений и наступление климактерического периода; у тех же, кто испытывая в этой области недостаток, могут возникнуть различные проблемы. Поэтому-то и справедливо утверждение Kehrer-a (цит. [31]): «Климактерический период каждая женщина переносит в соответствии с характером ее половой жизни». Естественно, что в зависимости от личности женщины разнообразны и переживания и их разрешение в связи с прекращением менструаций.

Нередко наступление климактерического периода вызывает страх, связанный с наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность, любовь, опасения отказаться от радостей половой жизни .

Практика противоречит всем этим страхам. В наше время, когда рамки человеческой жизни раздвинулись во всех направлениях -- как правило, и за этим периодом в жизни женщины не следует надлома в эмоциональной жизни: возможно не только продолжение счастливой семейной, половой жизни, но даже и зарождение нового чувства любви.

Иногда и больные приходят к нам с мыслью о том, что то или иное изменение «быть может, вызвано климаксом?» ... В ходе беседы с ними часто выясняется, что они повторяют услышанное от врача, прочитанное в литературе или же стремятся тем самым что-то выразить, а то и скрыть.

Такое заявление может указывать на затруднения в сексуальной жизни, на желания, разочарования и пр. Именно это они хотят, быть может, скрыть, заслониться соматическими жалобами от жгучих эмоциональных проблем. Иногда больные могут жаловаться на то, что с прекращением менструаций «.. кровь не уходит, быть может она и давит им на мозг... » Часто приходится встречаться с различными функциональными заболеваниями половых органов, носящими психогенный характер, с такими болезнями, в возникновении которых играли роль психические факторы.

В таких случаях говорят о неврозе органов гинекологических больных, симптоматическое проявление которого наблюдается в 5-50% случаев [257, 271]. Диагноз может быть поставлен в результате тщательного соматического обследования, глубокого психологического наблюдения, иногда для этого нужна долгая и упорная работа.

Часто зуд, жжение, покалывание в области влагалища, pruritus vulvae возникает не только на основе различных органических поражений, но может быть психогенным. Эти явления вызывают беспокойство, напряженность, за которыми нередко скрываются переживания страха, конфликты, нередко и чувство вины, связанное с онанизмом.

По причинам психического характера могут даже появиться и выделения. Повышенное отделение секрета может появиться в результате интенсивных сексуальных желаний, в таких случаях говорят о «либиднбм флуоре», однако известны и случаи, когда выделения из влагалища появляются в результате полового неудовлетворения или при утреннем пробуждении после ночных снов, сопровождающихся онанизмом [257].

Появление подобных выделений может вызвать ипохондрические страхи, боязнь рака, половых болезней. Известно и т. н. «ощущение выделений»: женщины чувствуют, «что что-то течет из них». У одной из наших больных, страдавшей белями, выделения появлялись при любом волнении, нагрузке. В таких случаях, как говорят, больную прямо-таки «заливало», что представляло для нее серьезную помеху, так как женщина в таких случаях, естественно, очень плохо чувствовала себя, если находилась на людях.

Многосторонней, сложной проблемой является проблема т. н. вегетативной пелипатии(реНраШа vegetativa [257]) -- хронических болей в нижней части живота, появляющихся под воздействием различных волнений, нагрузок, обостряющихся в период пременструальной напряженности.

В патогенезе этих болей возможно совместное участие как соматических, так и психических факторов. Очень остроумным для определения этого состояния является выражение . Наряду с основательным соматическим обследованием необходим и глубокий психологический анализ, в результате которого могут быть выявлены эмоциональная незрелость, хроническое состояние невротической усталости, любовные, семейные конфликты и пр. Практика показывает, что терапия в таких случаях, к сожалению, очень проблематична. Как саркастически заметил Young (цит. [257]), такие больные приводят оперирующих их врачей в отчаяние: им удалили и аппендикс, и яичники и матку, а жалобы их не прекратились, да к тому же они еще и неблагодарны... ! Подобные больные составляют 2-11% всех больных, как показывает гинекологическая практика, и 50% случаев всех функциональных заболеваний. В лечении их все большую роль получает психотерапия .

Имеющую такое значение в практической жизни фригидность вместе с родственными ей явлениями называют обычно «женской импотенцией» .

Полная или частичная неудовлетворенность, отсутствие всякого удовольствия от полового акта чаще всего выявляются у женщин именно гинекологом. Часто это является как раз проявлением сопротивления, связанного с половой жизнью: женщины в таких случаях пытаются свести безрадостность половой жизни к мнимым заболеваниям половых органов, и вовсе не ищут причины в эмоциональной или инстинктивной недостаточности своей личности. Очень часто им нелегко не только признаться в своей беде спрашивающему об этом врачу, но даже и распознать самоё беду. Фригидность может встречаться, например, у женщин, воспитанных в строгих моральных и религиозных нормах. Можно слышать в таких случаях, что они «вообще не испытывают недостатка во всем этом», «как хорошие жены выполняют свои обязанности и только». Возможно, иногда они даже признают факт наличия фригидности, но заявляют, «что нужды в этом сроду не испытывали, и вообще половая жизнь для них не проблема», «сама природа их ее не требует». Можно слышать и такие заявления: «Чего-то нехватает, но не этого...» Совсем нелегко в таких случаях доказать женщине, что ей действительно нехватает именно этого, если у нее нет о том никакого понятия. Часто же только после длительного лечения выясняется, что женщина, собственно говоря, фригидна.

Известны и более поверхностные, более легкие, временные причины фригидности. Например, неблагоприятные жилищные условия, отсутствие отдельной спальни, присутствие в комнате ребенка, тонкие стены комнаты и пр. Причина фригидности может быть скрыта и в неловкости, неумелости мужа, который «недолго раздумывая сразу переходит к делу» .

Он не учитывает эмоциональных запросов женщины, необходимости создания эмоциональной гармонии, а стремится лишь к удовлетворений) своих желаний. Очевидно, причиной этого является его незрелость. Молодые стыдливые женщины видят извращенность даже в малейших вариантах половой жизни, а потому она становится им противна. Это тоже может привести к фригидности. Однако наиболее частой причиной служит боязнь забеременеть. Известны и случаи, когда причиной фригидности явились тяжелые впечатления от семейной жизни, полученные в детстве, тяжелые личные потрясения, алкоголизм, агрессивность отца или мужа. (Не раз можно слышать от женщин: «Ему это нужно только, если он пил, а мне в таких случаях противно».)

Воспитанное в женщине ее семьей презрение к половой жизни, отвращение к ней может сказаться и на ее собственной семейной жизни. Может иметь место и агрессивность, враждебная установка личности по отношению к другому полу. В таких случаях кстати все мнимые и действительные воспаления (особенно, если найдется врач, который поставит соответствующий диагноз), потому что «если муж порядочный человек, то он в таком случае будет щадить жену».

Фригидность может сочетаться и с другими физическими явлениями .

Например, с кишечными коликами и болями. Нам знакомы и такие женщины, у которых от полового акта наступают головные боли, начинаются даже приступы мигрени. Часто можно встретиться и с так называемыми диспареуническими жалобами. Суть их состоит в болезненности полового акта, в мучительности его для женщины, в вагинальных схваткообразных или колющих болях при нем. Иногда даже может наблюдаться закрытие входа во влагалище. Особой формой проявления этого служит вагинизм -- рефлекторный тонический спазм мускулатуры тазового дна.

Из-за сужения влагалища в таких случаях нередко половой акт вообще невозможен.

Для лечения больных с такими диспареуническими жалобами используются многочисленные методы гинекологического растягивания влагалища, иногда даже проводятся операции с этой целью. Психотерапевты оспаривают правильность применения таких вмешательств [257]. И здесь -- подобно лечению фригидности -- мы считаем обоснованной применение психотерапии. Очень интересен опыт Mihaly-я Balint и его школы. Этими врачами при совместной деятельности с гинекологами у диспареунических больных в результате применения непродолжительной психотерапии получены отличные результаты [101]. Они описали три основных группы женщин, страдающих диспареуническими жалобами:

1. Тип «недотроги», это женщины, которые свою сопротивляемость, враждебную настроенность по отношению к половой жизни прикрывают наивностью, неумением. Наряду с недостаточными представлениями о половой жизни они еще к тому же обычно боятся беременности и родов.

Их незнание невозможно устранить путем просвещения, поскольку оно представляет собою глубокий защитный механизм личности.

2. Тип «Брунгильды». Это агрессивные женщины, которые терроризируют мужей и своим поведением даже могут довести их до импотенции.

Половую жизнь они превращают в поле битвы, постоянно держат мужей под угрозой.

3. Тип «пчелиной матки». Целью жизни женщин этого типа является рождение ребенка. После рождения ребенка они считают свое назначение выполненным. Обычно такие женщины даже согласны на искусственное оплодотворение ради достижения своей цели и стремления избавиться от половой жизни.

Следует подчеркнуть, что хорошо подготовленные сестры и акушерки могут прекрасно использовать свои знания из области психологии работы с больными. Они могут собирать данные о поведении, особенностях личности больных. Часто женщины именно сестрам рассказывают то, чего не говорят врачу. В жизни даже самых скрытных больных бывают минуты искренности. Такие искренние признания рождаются обычно во время ночных и ранних утренних бесед с сестрой. Таким путем сестрами могут быть получены ценные данные, способствующие постановке правильного диагноза, назначению правильного лечения.

Жалобы, сохраняющиеся по причинам психического характера после перенесенных воспалений, аднекситов, обычно называют аднексалгией.

Эта проблема [257] -- одна из труднейших задач в гинекологии и в психиатрии, однако в последней уже в качестве «побочного» заболевания.

Может потребоваться длительное и трудное лечение. В таких случаях наиболее результативной является бальнеотерапия, которая оказывает не только физическое, но и благоприятное психическое воздействие.

Как уже говорилось во введении, одной из основ современной эффективной гинекологии служит хирургическое вмешательство. Роль психического фона и здесь (см. еще главу X) очень существенна, в этом можно было убедиться и на примере вегетативной пелипатии. Оценка личности больной необходима и при проведении самых обычных, классических гинекологических вмешательств. Сотрудничество с больной [257], глубокое внимание к ней перед операцией и после нее способствует успеху операции. Хирургическое вмешательство может затрагивать половую неприкосновенность больной как женщины, ее женственность, может повлиять на ее семейное и социальное положение [61]. Поэтому очень важны предварительная беседа с больной, сообщение ей необходимых сведений, связанных с предстоящим вмешательством. Послеоперационная реабилитационная деятельность означает не только восстановление работоспособности; в данном случае она должна быть направлена на обеспечение возможностей для дальнейшей семейной и половой жизни.

Практика показывает, что опасения женщин, подвергающихся операции («что же, я уже не буду женщиной?», «смогу ли я жить с мужем?» «насколько я смогу удовлетворить мужчину?» «придется ли мне отказаться от половой жизни?» и пр.), необоснованы: даже после радикального удаления матки возможна, как правило, гармоничная половая жизнь. Однако могут возникнуть и своеобразные проблемы, которые при соотвествующей психологической реабилитационной деятельности могут быть разрешены, может быть обеспечена гармония дальнейшей семейной жизни.

В случае необходимости следует провести работу и с мужем больной.

Послеоперационные психозы в гинекологии встречаются очень редко.

Неврозы же встречаются часто (см. еще главу X). Особенно в тех случаях, когда оперативное вмешательство лишь усиливает невротические жалобы, служит как бы соматизации их. В таких случаях можно слышать: «С тех пор как меня прооперировали...» Регулирование рождаемости в результате применения противозачаточных средств сделало значительный шаг вперед. Несмотря на множество вегетативных и психических побочных действий, противозачаточные таблетки можно принимать без каких-либо серьезных опасений.

В ходе их применения был накоплен очень богатый материал психологических наблюдений [221, 222, 249, 352]. По сути не причиняющая вреда таблетка является надежным средством против нежелаемой беременности. В благоприятных случаях ее использование лишь углубляет хорошие отношения между супругами, их любовь, способствует еще более приятному сожительству. Там же, где отношения далеки от нормальных, где проявляются различные конфликты, применение таблеток может лишь усилить дисгармонию, усилить невротические явления, мобилизовать отрицательные факторы. Часто при применении противозачаточных таблеток отмечается подавленность настроения, депрессивные манифестации.

Переживания страха и беспокойство могут вызываться различными путями. Например, у женщин, опасающихся различных соматических вредностей в результате приема таблеток, могут возникнуть навязчивые страхи ипохондрического характера, например канцерофобия, боязнь бесплодия.

Как мы уже видели выше, это средство не может использоваться для неадекватных попыток терапии. Оно не является панацеей: не разрешает проблем неудачного, несчастного брака, это не «любовный напиток», который может пробудить чувства, создать счастье и там, где для этого нет никакой основы.

Предрассудки, ошибочные взгляды и здесь подают свой голос. Не раз приходится встречаться с такими опасениями, что абсолютно надежные противозачаточные средства создают почву для аморальности, для половой неразборчивости. Однако ни одна серьезная работа не содержит сведений, подтверждающих подобные опасения. Все они свидетельствуют как раз об обратном: у морально менее устойчивых личностей такая надежная защита против нежелаемой, а часто и вредной беременности более чем полезна. Следовательно, опыт показывает, что применение противозачаточных средств не является вредным с точки зрения морали.

В ходе истории взгляды на беременность претерпели большие изменения.

С одной стороны, характерна преувеличенная идеализация, такой подход, когда, исходя из положительных сторон и значения будущего материнства, поддаются ложной типизации, обобщению всех случаев, забывают об учете конкретных проблем действительности. С другой стороны -- боли, трудности, осложнения: проза. Роды, непосредственно связанные в представлениях людей с болью, с мыслью о «физиологическом заболевании», вызывают страх. Практика повседневной жизни, все более обогащающаяся опытом, все более развивающийся психологический подход, использование психологии в работе с больными показывают, что необходим более глубокий конкретный анализ, большая индивидуальность подхода. Первый встающий с этой точки зрения вопрос: какова же нормальная беременность? [112].

Множество психологических факторов, различных социальных условий оказывают воздействие на отношение женщины к беременности. Из литературы известно враждебное отношение к беременности, ее отрицание [254]. У отдельных инфантильных личностей, возможно, у слабоумных, не раз можно наблюдать потрясающую «наивность», с которой они отказываются замечать абсолютно явную беременность.

Физические симптомы беременности более или менее одинаковы и известны. Вскоре после зачатия от различных внутренних органов исходят раздражения, появляются тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, усталость, сонливость. Начинается и изменение контуров тела, рост живота и молочных желез. Уже в начале беременности у будущей матери могут возникнуть опасения в связи с ожидающимся ребенком: какой он будет, здоровый ли, сильный ли и т. п.? Могут возникнуть и различные сомнения, связанные с потерей женственности, привлекательности, с отношением к мужу. Во втором триместре беременности могут в какой-то степени актуализироваться слышанные ранее замечания, мнения, даже суеверия, они могут явиться причиной необоснованных переживаний страха, например, «следует остерегаться страшных зрелищ», так как «это может сказаться на ребенке», или «огненный невус возникает у ребенка, если мать во время беременности видит пожар» и пр.

Вспоминается и множество различных семейных переживаний и историй, наследственные болезни, которые встречались в семье. Может возникнуть и опасность уродства будущего ребенка.

К концу беременности вырисовываются и опасности, связанные с предстоящими родами. Прежде всего -- подобно рефлексу закрепившееся у человечества представление, связывающее роды с болью. Страх перед невыносимыми болями наиболее силен. Женщина может бояться и неизвестности, и опасности смерти, различных осложнений: рассечения промежности, швов, потери крови, болезней ребенка, неспособности к материнству, своей неловкости и пр. Все названные страхи называют ситуативными страхами [157, 271] или страхами ожидания. В связи с ними говорят о более глубоких источниках страхов у личности. Особенно у беременных женщин-невротиков можно наблюдать, с какой легкостью находят они причины для переживаний страха, используя свое положение. На основе личных переживаний у них даже могут возникнуть панические состояния .

Беременность может способствовать развитию личности, ее созреванию [204, 259]. Однако она может сопровождаться и большими или меньшими расстройствами, прежде всего невротического характера. Возникающие в таких случаях неврозы в 90% всех случаев проявляются в т. н. «привычной рвоте» [259]. Повышенная чувствительность органов чувств, в частности, повышенная чувствительность к запахам и вкусовым ощущениям еще более усиливают рвоту. Рвота во время беременности может быть вызвана многими причинами, среди них особенно следует выделить психогенные факторы [80, 112, 204, 259, 287, 339]. Рвота может начаться на 2-6 неделе беременности, продолжаться 4-5 месяцев и в тяжелых случаях привести к дегидратации, к поражениям печени, возможно даже к общему токсикозу. Важность психических факторов подчеркивается на основе множества непосредственных и психотерапевтических наблюдений. Часто можно видеть, как в тех случаях, когда безэффективным оказывается целый ряд лекарств, помогают, приводят к цели гипнотические методы, методы внушения. При занятиях с больными выясняется наличие у будущей матери двойственных чувств, более или менее открытый протест против родов, рождения ребенка, семейный конфликт.

Психические и психосоматические осложнения беременности зависят от преморбидных свойств личности, от условий жизни, социальных и семейных, от перенесенных переживаний и имеющихся впечатлений. Первая беременность, как правило, является более тяжелой, чем вторая.

Что касается психиатрических осложнений, то есть наблюдения относительно депрессии и отдельных случаев эпилептических осложнений, например сумеречных состояний сознания (см. стр. 121-122).

Беременность может быть различной. Иное дело, если она возникает в браке, и совсем иначе все обстоит, если женщина беременеет вне брака.

Конечно, и в браке беременность может быть нежелательной, и лишь позже судьба ее будет решена благоприятно. С таким же положением можно встретиться и при беременности вне брака. Что касается судьбы беременности вне брака, то здесь имеет значение и жизненное положение, и предрассудки, и поведение окружающих, позиция, взгляды общества.

Но как бы ни развивалось наше общество, часто приходится встречаться со множеством психических проблем у забеременевших вне брака. Они могут отрицать свою беременность. Иногда они абсолютно некритичны, бездеятельны, надеятся на чудо: «как-нибудь будет»... В результате беременностей вне брака рождаются и вынужденные браки, не имеющие в своей основе глубокого чувства. Такие браки особенно опасны, если заключают их под давлением со стороны родителей или под влиянием предрассудков. Интересно, что отцы обычно гораздо больше любят детей, родившихся в браке, чем своих же внебрачных детей [207] .

Отсутствие отца очень осложняет судьбу детей, родившихся вне брака .

Именно потому и является столь проблематичным вопрос об искусственном осеменении, когда у матери, несмотря на существование у нее законного мужа, нередко просыпается желание найти настоящего отца своего ребенка [207]. Для воспитания ребенка необходимо сложное единство мать-отец-ребенок [207]. Однако могут быть и определенные исключения из этого общего правила. Так, например, женщины, оставшиеся беременными, когда началась вторая мировая война, и потерявшие мужей, относились к будущим детям как к памяти о любимом человеке, как к дорогому подарку, оставленному им, видели в рождающихся детях повторение, замену потерянного мужа.

Ложная беременность известна уже со времен Гиппократа, чаще всего она вызывается невротическими, психическими факторами (см. еще главу IX) [31, 133, 259, 287, 339].

У таких больных увеличивается объем живота, более того, прекращается менструация, появляются даже характерные для беременных полосы на животе. Наблюдались и такие случаи, когда несмотря на установленную «беременность», роды все же не состоялись! Согласно новейшим наблюдениям, на психогенной основе возникают такие явления, как изменения в стоянии диафрагмы, в ее движениях, в тонусе мышц живота (ослабление прямых мышц, сокращение поперечных мышц живота, лордоз позвоночника). К этим явлениям присоединяется вздутость живота, которая возникает за счет названных изменений в состоянии мышц, а также за счет метеоризма.

У нашей больной И. Ц., 40 лет, со времени второй мировой войны отмечаются жалобы на «нервы». До 1947 года необразованная женщина даже страдала «нервными припадками», падала на землю, плакала, рыдала. С 1958 года такие припадки не отмечаются, больная говорит, что научилась подавлять свою нервозность, однако «напряженность сказалась на животе». В 1958 году начались вздутия живота. Сначала думали, что у больной воспаление брюшины, лечили различными препаратами. Жалобы прекратились, но спустя полтора года опять начали отмечаться вздутия живота. У примитивной больной с лабильной личностью самые различные волнения, переживания вызывали вздутость живота, который в результате успокоения, отдыха в течение всего нескольких минут сокращался до первоначальных размеров. В результате терапевтического обследования никаких органических изменений обнаружено не было, а потому возникла мысль о психогенпости данной картины. В ходе обследования выяснилось, что первая беременность у больной в результате падения была прервана в 4 месяца, с тех пор она постоянно жаждала иметь ребенка. В случае вздутий живота и подруги поговаривали: «Может, забеременела ...», что еще больше убеждало больную в наличии у нее «беременности». К сожалению, в нашем распоряжении имелось очень короткое время для лечения, заболевание не было хроническим, личность больной лабильна, сама больная примитивна, поэтому и психотерапией, и лечением транквиллизаторами удалось достигнуть лишь поверхностных результатов [133].

Иногда распространение версии о беременности может быть использовано легкомысленными личностями и для оправдания их поведения, примером служит нижеописываемый случай истеричной больной с наклонностью к псевдологии (pseudologia phantastica).

26-летняя женщина работает в одном из медицинских учреждений маленького городка. Большие и малые оплошности в работе, прогулы привели к тому, что ей предложглн уйти с занимаемой должности. В ответ она начала распространять такую версию: ее хотят уволить из-за того, что жена начальника ревнует ее. Однако это не подействовало.

И вот тогда-то спокойствие маленького городка было нарушено расследованием дела о том, как хотят освободиться от женщины, забеременевшей от ее начальника: распространилась весть о том, что у нее двухмесячная беременность. Клевета выяснилась лишь тогда, когда обнаружили, что она пробует представить на исследование мочу, взятую у беременных женщин, чтобы тем самым доказать наличие беременности. Разоблаченная, она прибегает к угрозам, говоря о высоких связях, а некоторым даже «сообщает», что является «районным уполномоченным иностранной разведки . . .» В конце концов в результате психиатрического исследования была выяснена действительная причина, которая вызвала такое беспокойство в жизни больницы, взволновавшее весь городок.

С точки зрения психики беременность может рассматриваться как очень чувствительный период в жизни женщины, как кризисное положение [51]. Достаточно указать лишь на встречающиеся в жизни ятрогенные и сороригенные вредности (см. главу XVI). Понять беременную женщину и помочь ей пройти трудный путь к материнству -- серьезная и ответственная задача. Выявление всевозможных страхов и опасений беременной женщины и рассеивание этих страхов чрезвычайно важно и полезно (см. еще главу V). Нужно внимательно относиться к опасениям больной: «способна ли родить?», «достаточны ли размеры таза?», «сможет ли ребенок сосать?» и пр. Следует обращать особое внимание на те выражения, которые мы употребляем в связи с родами, потому что такие неосторожно оброненные при беременных слова, как «тяжелые» или «сложные роды» и пр. могут усугубить страх. Ошибочно несерьезно относиться к опасениям беременных, какими бы примитивными и бессмысленными они ни были, тем более нельзя делать их предметом насмешек. Однако нецелесообразен и метод монотонного уговаривания, к которому часто прибегают акушерки (см. [259] и главу XVII). Работа с беременными женщинами на основе широкого использования психопрофилактики способствует успешным родам, причиняющим минимальную нагрузку.

Аборты могут быть вызваны многими причинами, однако психические факторы играют роль как в возникновении одиночных, так и привычных абортов. Существует мнение, что 12% спонтанных абортов именно такого генеза (цит. Zavat [259]): эмоциональные потрясения могут послужить причиной аборта (испуг, потрясения, а также длительные переживания, конфликты). Интересна практика вызывания выкидышей у некоторых малоцивилизованных народов, которая основана на психическом воздействии. Так, например, женщины одного из племен маориков вызывают выкидыш тем, что намеренно нарушают табу [80], что, само собой разумеется, сопровождается большой эмоциональной нагрузкой, появлением переживаний страха.

Аборт -- кровоизлияние, боли при нем -- может оказывать неблагоприятное психическое воздействие, вызвать страх, беспокойство, напряженность. Чувство же невозвратимой потери может даже в некоторых случаях привести к большей или меньшей депрессии. Последствия выкидыша дают себя знать и при последующих беременностях, женщина опасается, сможет ли она и на этот раз выносить ребенка [152] .

Искусственный аборт в зависимости от условий, причин и показаний может оказывать различное психическое воздействие. Так, он может вызвать угрызения совести и сознание вины, встречаются при этом и все те психические явления, которые наблюдаются при хирургических вмешательствах вообще (см. главу X). Интересным примером психического заболевания, возникшего у женщины после искусственного аборта под влиянием определенных условий жизни, угрызений совести и перенесенного наркоза, служит следующее наблюдение:

Н. И., 39-летняя больная попала в наш невропсихиатрический диспансер с подозрением на наличие психоза. Каждую ночь она видит, как к ней приближается умерший отец, слышит его голос, слышит, как он зовет ее. Настроение больной подавленное, характерны переживания страха с вегетативными их проявлениями (холодный пот).

Наряду с применением курса лечения психотропными средствами (френолон, ниполфен), мы проводили с больной и тщательную психотерапевтическую работу. По мере улучшения ее состояния выяснилось, что страшные ночные переживания появились у больной после искусственного аборта. Впервые она слышала приближение умершего отца и его голос, зовущий ее. находясь под интравенозным наркозом во время проведения аборта. Позднее выяснилось и то, что ей очень хотелось родить этого, третьего уже, ребенка, но муж считал, что двоих детей достаточно, был против. По мере выздоровления больной стали совершенно ясными мучающие ее угрызения совести, а также наличие серьезных конфликтов в отношениях с мужем. Муж уже давно хотел оставить ее, разойтись, его поведение причиняло женщине много мучений. Она надеялась, что если родит ребенка, то муж останется с ней и семейная жизнь их снова наладится.

Беременность, роды, материнство -- все это процесс созревания женщины-матери. Этот процесс может быть разделен па три этапа. Первый -- это движение плода, первый диалог будущей матери с будущим ребенком. Второй -- когда мать впервые видит новорожденного, и третий -- кормление. Мать видит, насколько необходима она тому маленькому существу, которое до тех пор невидимо питала своими соками [206].

Ниже приводящийся пример показывает роль психических факторов в этом процессе.

25-летней женщине, которая после затяжного септического эндокардита (endocarditis lenta) страдает комбинированным пороком сердца, врач еще до второй мировой войны строго наказал: «... из-за порока сердца вам никогда нельзя будет рожать!» При первой беременности ее опять-таки пытаются отговорить от рождения ребенка, но тщетно: она любой ценой хотела иметь ребенка. Тогда ее положили в терапевтическое отделение для обследования. Была уже трехмесячная беременность. В больнице женщина попала в палату тяжелобольных, трое из них умерли, в результате -- беременность закончилась абортом. Несмотря на все страхи, она вновь забеременела, по мере развития беременности становилась все увереннее, все смелее. Но страх все же не покидал ее: выдержит ли сердце? Будет ли она матерью? При наступлении родов в довершение всего больная не смогла попасть в ту больницу, где намеревалась рожать.

Попав в другую больницу, она попросила дежурного врача-гинеколога пригласить и терапевта. На это он с улыбкой ответил: «Зачем нам терапевт? Уже на три пальца открыта матка ... Через час все будет позади!». С тех пор женщина счастливая мать, она родила и второго ребенка.

Ослабление родовых болей -- проблема, которая издавна волнует человечество. Сама боль (см. главу VII) -- вопрос очень сложный [57, 157, 204, 232, 259]. Она исходит с периферии, из матки и ее окружения, посредством интероцепторов -- от контракций маточных мышц, напряжения подвешивающего аппарата и сосудов, из-за гипоксии и пр. Вообще же боль -- центрально-психической природы. Согласно мнению некоторых исследователей, причиной ее служит и укоренившееся наподобие условного рефлекса представление людей: роды = боль [157, 220]. Однако боль усиливается прежде всего эмоциональными реакциями, страхом, беспокойством, всем комплексом реакций на периферические раздражения. А вместе с этим ухудшается и контакт роженицы с врачом во время родов, что, в свою очередь, удлиняет и затрудняет роды. Один из первых исследователей, посвятивших свою деятельность борьбе против родовых болей, Read говорит в своих работах о «fear-tension-pain syndrome», то есть о напряженности и болях, вызываемых страхом.

Просветительная деятельность среди рожениц впервые стала проводиться в 1911 году в Швейцарии Waldthard-ом, методическая же разработка безболезненных родов путем использования суггестивных, гипнотических методов была впервые предпринята советскими исследователями в 1920 году, работу эту возглавил Платонов. В 1951 году французский ученый Lamaze побывал в Ленинграде, вернувшись оттуда, он также разработал свой метод безболезненных родов. Психопрофилактика, подготовка к безболезненным родам строится на павловских принципах. Основной целью при подготовке безболезненных родов является рассеивание страхов беременных женщин, связанных с предстоящими родами. Занятия с беременными женщинами могут проводиться в форме лекций, курсов, индивидуальных или групповых собеседований. Путем лекций, документируемых анатомическими рисунками, моделями и кинофильмами о родах, стремятся создать у женщин реальное представление о предстоящих родах. Первейшей задачей является разъяснение мистифицированной предрассудками правды, рассеивание ошибочных представлений. Гимнастические упражнения -- дыхательные, направленные на расслабление мышц и пр. учат будущих матерей владеть своими чувствами и мышцами, что способствует хорошему сотрудничеству с врачом во время родов. Естественно, могут применяться самые различные методы психопрофилактики: суггестивно-гипнотические, аутогенной тренировки и пр. В случае женщинневротиков может возникнуть необходимость в более глубокой психотерапии.

Все это способствует не только предупреждению физических осложнений, но и большему психическому здоровью матерей. А в этом есть настоятельная необходимость, поскольку роды даже в самом благоприятном случае представляют большую психическую нагрузку. Серьезную помощь при родах оказывает активность самой роженицы, соответственно подготовленное сотрудничество ее с врачом. Иначе рожает та женщина, которая во время родов активна, не теряет присутствия духа, и совсем по-другому та, кто лишь пассивно переносит страдания. Однако и у женщин, которые сознательно и активно участвуют во всех процессах, связанных с материнством, также могут возникнуть напряженность, усталость. Проявлением этого является например плач после родов, служащий большим облегчением для женщины. Могут встречаться и более или менее выраженные депрессивные состояния, напоминающие таковые после операций. В послеродовой период могут возникнуть неврозы и психозы. Во всем этом немалую роль играет поведение женщины в связи с предстоящими родами, семейные переживания, конфликты в браке [143] .

В послеродовой период можно наблюдать также манифестацию шизофрении.

У Б. И., 33-летней женщины после родов возникло состояние тяжелой, аментиформной спутанности сознания, по поводу чего больная 9 дней находилась в психиатрическом отделении. После выписки она пришла к нам в невропсихнатрический диспансер; у больной отмечались заторможенность, неуверенность, безинициативность, нарушение сна, мучительное беспокойство. Она даже не могла представить, что будет делать с ребенком, когда вновь окажется вместе с ним. В результате комбинированного курса лечения нейро- и тимолептическими средствами (гиберналом, имипрамином, а затем френолоном и имипрамином) удалось нормализовать ее состояние. Выздоровев, женщина прекрасно ухаживала за ребенком, прежние ее жалобы больше никогда не возобновлялись.

В ходе беременности и родов у женщин врачу часто приходится сталкиваться и с их родственниками. Интересно поведение мужей во время родов (оно хорошо знакомо нам и из литературы), они с большим волнением переживают происходящее. Иногда это волнение настолько велико, что сопровождается и вегетативными симптомами. Есть сообщения о коллапсе, брюшных жалобах, непроизвольной дефекации у мужей во время родов их жен. В таких случаях и говорят о куваде [143, 112]. Описано и возникновение маниакального психоза в таких случаях.

В гинекологической и акушерской практике очень важен психологический подход к больным, глубокое использование психологии в работе с ними.

Множество критических ситуаций, беременность и роды, роль психогенных факторов в описанных проблемах -- все это вызывает необходимость в высокой психологической культуре, в глубоком психологическом подходе, понимании больных. Многие исследователи указывали на недостаток этого [51, 207, 287]. Часто оказываются вредными самые традиционные методы, например, попытки разрешения психических проблем соматическими, традиционно физическими способами [112]. Иногда можно наблюдать и полное равнодушие к роженицам, например, можно видеть, как акушерки спокойно вяжут, курят в родовой, не обращая внимания на боли рожениц, не проявляя к ним должной заботы. А ведь именно в этот момент так важно умение понять состояние женщины! Некоторые исследователи [152] указывали на то, что в отношении примитивного поведения рожениц врачу, возможно, следует вести себя так, как он вел бы себя, скажем, в отношении ребенка, стремясь понять его жалобы.

Можно избежать возникновения трудностей, если при подготовке специалистов как можно шире использовать сведения по психологии обращения с гинекологическими больными. Работающие в этой области должны быть должным образом осведомлены относительно вопросов любви и половой жизни, проблем брака и его расстройств. (Сейчас уже в нашем распоряжении имеется богатая литература, очень полезная для тех, кто обращается к ней с целью получить ответ на перечисленные выше вопросы.) Однако наряду с соответствующей подготовкой специалистов, проблемы, которые так часто возникают при работе в этой области медицины, вызывают необходимость в больших знаниях и в области психологии. Устаревшие предрассудки, обычаи, индивидуальная ограниченность мешают современному, научному подходу к вопросам сексуальной жизни. В ходе своей деятельности в невропатологическом диспансере мы имели возможность убедиться в результативности семинарской работы.

Одна из сестер, например, причиной любых проблем, связанных с эмоциональной жизнью, с жизнью в семье, считала «злой нрав мужчин», она постоянно подчеркивала это, удивительно ловко подбирая «доказательства». Другая, страстная сторонница традиций и консервативных обычаев и норм, с наивной добротой, как в детской сказке, верила в то, что убеждением можно заставить людей, «ступивших на скользкий путь», исправиться, изменить свое поведение. Своеобразно завуалированная эротическая напряженность третьей мешала ей в работе с больными, мешала понять их, наладить с ними нужные отношения. Благодаря семинарским занятиям мы смогли достигнуть того, что мировоззрение этих сестер значительно расширилось, а в результате этого изменился, в большой мере улучшился и их подход к больным: первая перестала объяснять все «злонравием мужчин», стала видеть проблемы гораздо шире, научилась хорошему обращению с больными обоих полов. Поклонница традиций и консервативных норм поняла, что и на вопросы половой жизни нужно смотреть по-взрослому, что этико-формалистический подход здесь еще не все. Третьей же в результате упорядочения своей личной жизни удалось разрешить проблему неадекватных вспышек эротичности, она научилась создавать нужные с профессиональной точки зрения отношения с больными, в которых больше не играли роли нежелательные импульсы, вызванные ее неправильными взглядами и поведением.

Для перехода к будущему, которое сулит значительное развитие в этой области, кажется необходимым [51], чтобы в коллективе всегда была сестра или акушерка, получившая специальную подготовку по психологии и наделенная задачами такого профиля.

Особое внимание следует уделять тому, чтобы те, кто служит делу продолжения жизни на земле, кто помогает появлению на свет потомков человечества, были глубокими знатоками мира человеческих чувств, что поможет им проводить работу с будущими матерями и их детьми на самом высоком уровне.