Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт

Хвороба Крона є ідіопатичним, імунологічно опосередкованим захворюванням, при якому періоди ремісії, досягнутої за допомогою медикаментозного або хірур­гіч­ного лікування, чергуються із загостреннями. Метою лікування є досягнення і під­тримання ремісії шляхом тривалого застосування нетоксичних препаратів. Різні засо­би, які ефективні при лікуванні короткими курсами (наприклад, преднізон), не забе­зпечують підтримання ремісії, і їх тривале застосування супроводжується високою частотою побічних ефектів. І навпаки, засоби для підтримуючої терапії (меркапто­пурин, азатіоприн) дають лише мінімальний ефект при активній фазі захворювання. Найвірогідніше, підтримуючу терапію необхідно проводити невизначено тривалий час, оскільки ні хірургічне, ні медикаментозне лікування не забезпечує стійкої ремісії.

Вибір препарату для запобігання загостренню при хворобі Крона повинен враховувати його ефективність, токсичність і вартість. Преднізон, будезонід і низькі дози циклоспорину не спроможні підтримати ремісію, досягнуту хірургічним або медикаментозним шляхом. На відміну від неспецифічного виразкового коліту, при хворобі Крона препарати 5-аміносаліцилової кислоти мають сумнівну протирецидивну дію. Інфліксимаб (химерні моноклональні антитіла проти фактору некрозу пухлин ) ефективний, проте його застосування обмежується дуже високою ціною і відсутністю даних про віддалені ефекти. У пацієнтів з хворобою Крона із залежністю від кортикостероїдів або резистентністю до них широко застосовують меркаптопурин і азатіоприн. Вони достатньо ефективні, і суттєві побічні ефекти трапляються рідко.

Роботи, опубліковані в цьому числі N. E. J. M., повідомляють про нові підходи до лікування хвороби Крона. У плацебо-контрольованому пілотному дослідженні Slonim et al. вводили 19 пацієнтам підшкірно гормон росту впродовж 4 місяців. Хво­роба Крона у них була середньої важкості або з важким перебігом, усі пацієнти отри­мували дієту з високим вмістом білка. При оцінці за індексом активності хвороби Кро­на (ІАХК) у 74% пацієнтів, які отримували гормон росту, відзначено зниження цього індексу на 90 балів і більше, що відповідає суттєвому поліпшенню. У хворих зменшувалися біль у животі і частота дефекацій. У хворих, які до цього отримували преднізон, під час терапії гормоном росту стало можливим зменшити дозу преднізону або взагалі відмінити його. Натомість у групі, яка отримувала плацебо, преднізон не лише довелося вводити в тих же дозах, а й призначити ще двом хворим, які його до того не отримували. Цінність цього дослідження обмежується малою кількістю лікованих пацієнтів. Отри­мані результати важко порівняти з іншими роботами, оскільки автори не вказують кількості пацієнтів, у яких досягнуто ремісію, що є традиційним критерієм ефектив­ності лікування (ремісією вважають зменшення кількості балів за ІАХК до 150 і менше із зниженням на 70—100 балів порівняно з вихідним рівнем). Втім, автори вказують, що середній рівень ІАХК після чотирьох місяців лікування гормоном росту був 145 балів, а зниження порівняно з вихідним рівнем — на 143 бали. Уже за перший місяць лікування відзначали зниження ІАХК у середньому на 100 балів, що можна зіставити з результатами введення інфліксимабу, при якому досягнуто зниження ІАХК у середньому на 111 балів.

Проте перш ніж рекомендувати лікування гормоном росту для широкої прак­тики, необхідно відповісти на низку запитань. Не з’ясовано механізм терапевтичної ефективності гормону росту, не визначено оптимальну схему введення і тривалість лікування. Хоча найчастішим побічним ефектом у пацієнтів у цьому дослідженні був транзиторний набряк, проте невідомо, чи тривале лікування не призведе до фіброзу кишок і утворення стриктур, оскільки гормон росту спричинює експресію інсуліноподібного фактору росту І, який стимулює синтез колагену. У цьому дослід­женні введення гормону росту не стимулювало збільшення ваги тіла, а концентрація інсуліноподібного фактору росту І у сироватці крові не корелювала з клінічним ефек­том. На відміну від експериментальних моделей, автори не виявили відновлення бар’єрної функції кишкового епітелію під впливом лікування.

В іншому клінічному дослідженні Feagan et al. виявили, що внутрішньом’язове введення 15 мг метотрексату 1 раз на тиждень упродовж 40 тижнів зменшує частоту клінічних загострень і необхідності призначення преднізону в тих пацієнтів, у яких бу­ло вже досягнуто стійкої ремісії після застосування більших доз метотрексату (25 мг на тиждень упродовж 16—24 тижнів). У групі, яка отримувала метотрексат, досягнуто аб­солютне зниження ризику загострення на 26,1%, ремісія протягом 40 тижнів була в 65% пацієнтів, які отримували метотрексат, і лише в 39% тих, які отримували плацебо. Кількість пацієнтів, яким при загостренні довелося призначати преднізон, була вдвічі вищою в групі плацебо. Такі результати мають велике значення для лікування кортикостероїд-залежних пацієнтів, тих хворих, у яких меркаптопурин або азатіоприн не дають добрих наслідків або які їх погано переносять і потребують альтернативної довготривалої терапії.

У давнішому дослідженні Feagan et al. виявили, що метотрексат індукує ремісію у 39% кортикостероїд-залежних пацієнтів з хронічно активною хворобою Крона проти 19% у групі плацебо. У це дослідження автори включили вже лише тих пацієнтів, у яких ремісію досягнуто введенням великих доз метотрексату. Можливі токсичні ефекти метотрексату включають фіброз печінки і пульмоніт. Ризик клінічно значущого впливу на печінку зростає в осіб із захворюваннями печінки, цукровим діабетом, алкоголіків і в тих, у кого маса тіла перевищує норму на 40% і більше. Таких хворих Feagan et al. не включали в дослідження. Не призначали метотрексат також вагітним у зв’язку з тератогенним ефектом. Порівняти результати Feagan et al. з іншими роботами важко через відмінності дизайну дослідження. Інші автори повідомляють про гірші результати застосування метотрексату.

Час початку дії меркаптопурину, азатіоприну і метотрексату виглядає подібним, найкращі результати досягнуто після 8 тижнів введення меркаптопурину і азатіоприну і 12 тижнів — метотрексату. Ефективність і токсичність мікофенолату видаються подібні до метотрексату. Пікова активність мікофенолату настає через місяць. Місячний курс лікування метотрексатом суттєво дешевший, ніж лікування меркаптопурином або азатіоприном. Проте його потенційна гепатотоксичність і тератогенність, невивченість ефективності і побічних ефектів тривалого призначення спонукує до того, щоб і надалі лікування пацієнтів з хворобою Крона, які кортикостероїд-залежні або резистентні до них, розпочинати з меркаптопурину або азатіоприну. Метотрексат і, можливо, мікофенолат повинні залишатися у резерві для хворих, у яких меркаптопурин і азатіоприн не забезпечують добрих результатів або спричинюють суттєві побічні ефекти. Пацієнтів, у яких отримано добрі початкові результати терапії метотрексатом, доцільно продовжувати лікувати цим препаратом. Кожні 4—8 тижнів треба оцінювати стан печінки (рівень амінотрансфераз і альбуміну сироватки крові) і при необхідності виконувати пункційну біопсію печінки.

Хоча Slonim et al. і Feagan et al. вивчали ефективність монотерапії, такі дослідження посилюють інтерес до комбінованого лікування, наприклад, гормоном росту і імуносупресорами або метотрексатом і інфліксимабом. Дослідження на тваринах засвідчили, що хронічне запалення кишок зумовлюється надмірно агресивною імунологічною реакцією на певні бактерії, які в нормі наявні в кишці, в результаті генетичного дефекту імунорегуляції або порушенням регенерації слизової. Тому перебіг хвороби Крона можна змінити одночасним зменшенням рівня бактеріальних антигенів у просвіті кишки, селективним блокуванням патологічної імунної відповіді слизової і відновленням структури епітеліального покриву.

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ КИШКИ:

КЛЮЧОВІ МОМЕНТИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

 

Запальні захворювання кишки (ЗЗК) складають групу ідіопатичних уражень, для яких характерне запалення травного каналу і подібні клінічні, епідеміологічні та патолого-анатомічні особливості. У більшості пацієнтів із ЗЗК виявляють хворобу Крона або виразковий коліт^[1], проте клінічні особливості ураження в деяких хворих не дають змоги чітко класифікувати захворювання.

Діагноз ЗЗК часто важко встановити внаслідок неспецифічності наявних скарг. Ситуація ускладнюється тим, що симптоматика змінюється в широких межах залежно від локалізації ураження травного каналу, важкості запалення, наявності ускладнень і позакишкових проявів. Лікування ЗЗК, особливо підтримування ремісії, також є серйозною клінічною проблемою.

ОСОБЛИВОСТІ ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ

Скарги й об’єктивні симптоми. Понад 70% пацієнтів з виразковим колітом мають діарею різної важкості  від помірної до важкої. Багато пацієнтів відзначають епізоди кривавої діареї, які поступово стають частішими і важчими, хоча можуть виникати і гостро. При дистальному коліті кров, як звичайно, стрічками вкриває поверхню калових мас, які можуть мати нормальну консистенцію або бути розм’якшеними. При поширенішому ураженні кров перемішана з м’яким або рідким калом.

Оскільки при виразковому коліті, як звичайно, уражена пряма кишка, більшість пацієнтів з активним захворюванням відзначають ректальний дискомфорт, тенезми, неповне випорожнення і часті імперативні позиви на нього. У результаті подразливості кишки і зменшення її спроможності розтягуватися пацієнти мають часту дефекацію малими порціями. Рідше відзначають часте випорожнення. Проте запалення дистальних відділів кишки може поєднуватися зі спазмом і затримкою випорожнення, що призводить до закрепу. Нетримання калу трапляється рідко і може свідчити про важке ураження.

На момент виявлення в більшості пацієнтів спостерігають виразковий коліт помірної або середньої важкості, лише у третини або й менше трапляється важка форма захворювання. При помірній важкості захворювання фізикальних змін може не бути. При середній важкості може спостерігатися помірна втрата ваги, гарячка, болючість живота при пальпації і блідість. У важко хворих пацієнтів можуть бути слабість, дегідратація, тахікардія і виражена болючість живота. Відсутність кишкових шумів при аускультації і здуття живота наводять на думку про перфорацію або мегаколон^[2].

Приблизно 10% пацієнтів мають позакишкові прояви захворювання, до яких належать артральгії, біль у спині (внаслідок спондиліту або сакроілеїту), ураження очей (увеїт або склерит) або висипання (такі як гангренозна піодермія або вузлувата еритема).

Лабораторні й ендоскопічні знахідки. Такі лабораторні знахідки, як анемія, лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, гіпоальбумінемія, ацидоз і електролітні порушення, можуть свідчити про важкий коліт. Підвищений рівень лужної фосфатази або трансаміназ може бути проявом ураження гепатобіліарної системи^[3]. Дослідження калу і ректоромано- або колоноскопія з біопсією можуть допомогти виключити інфекційний коліт, встановити діагноз і визначити поширеність ураження (що корелює з важкістю і наслідком першого приступу).

Виразковий коліт, як звичайно, починається з прямої кишки і поширюється проксимально, одноманітно і циркулярно уражаючи кишку без сегментів неураженої слизової. У момент виявлення 40% пацієнтів мають ураження тільки прямої кишки, 40% — ураження до печінкового кута і в 1020% діагностують панколіт. У пацієнтів з помірною важкістю захворювання ендоскопічні зміни можуть бути мінімальними: лише набряк слизівки і зникнення нормального судинного рисунка і/або еритема.

Вираженіше запалення призводить до зернистості слизової оболонки, її крихкості, виразкування, кровотеч, псевдополіпів і слизово-гнійної ексудації. Просвіт кишки може бути звужений і випрямлений з втратою гаустральних складок. Гістологічне дослідження виявляє порушення архітектоніки крипт і гостре або хронічне запалення власної пластинки (lamina propria).

Для діагностики дилятації товстої кишки у хворих на виразковий коліт з проявами інтоксикації (гарячка, тахікардія, лейкоцитоз) або з симптомами подразнення очеревини застосовують оглядову рентгенографію живота в прямій проекції без контрастування. Іригоскопія (введення барію за допомогою клізми) не є обов’язковою частиною обстеження, проте може бути корисною у пацієнтів з стриктурами, які роблять неможливим проведення ендоскопа.

ОСОБЛИВОСТІ ХВОРОБИ КРОНА

Скарги і об’єктивні симптоми. Найчастішими ознаками хвороби Крона є біль у животі, діарея, втрата ваги і гарячка. Явна кровотеча з нижніх відділів шлунково-кишкового каналу менш характерна. Приблизно 30% пацієнтів мають ізольоване ураження тонкої кишки, 40%  клубової і товстої кишки, 25%  лише товстої. У решти 5% хворих наявні ураження верхніх відділів травного каналу, промежини або позакишкові прояви.

Біль після їди з розпиранням, нудотою і блюванням може свідчити про обструкцію тонкої кишки. Пацієнти з ураженням ілеоцекального сегмента звичайно скаржаться на біль у правому нижньому квадранті живота, це часто поєднується з ураженням промежини, при якому наявний біль у цій ділянці і виділення калу чи слизу через нориці. Хвороба Крона товстої кишки частіше поєднується з кривавим проносом і ураженням промежини. Діарея, при якій часті імперативні позиви і тенезми супроводжуються відходженням невеликої кількості калу, наводить на думку про проктит, тоді як ураження верхніх відділів травного каналу, як звичайно, проявляється нудотою, блюванням, болем в епігастрії чи явищами непрохідності.

Позакишкові прояви частіше поєднуються з колітом, ніж з ураженням тонкої кишки, вони можуть передувати скаргам, пов’язаним з кишками. Як і при виразковому коліті, вони можуть включати кволість, артральгії, пальці у вигляді “барабанних паличок”, біль в спині, ураження очей і шкіри.

Пацієнти з активним перебігом хвороби Крона можуть бути блідими, для них характерна хронічна кволість. При фізикальному обстеженні можна виявити болючість або об’ємний утвір у правому нижньому квадранті живота. Звичайним є помірне підвищення температури тіла, висока гарячка наводить на думку про абсцес або перитоніт. Можуть траплятися ознаки недостатнього відживлення, у дітей не є винятком сповільнення росту. При огляді періанальної ділянки можна виявити запалення, індурацію шкіри або нориці^[4].

Лабораторні і ендоскопічні знахідки. Як і при виразковому коліті, лабораторні показники допомагають визначити важкість захворювання. Лейкоцитоз, анемія, підвищена ШОЕ, гіпоальбумінемія і дефіцит вітамінів характерні для важкого перебігу. При ендоскопії можна побачити поверхневі афтозні виразки або окремі глибокі виразки лінійної, зірчастої або звивистої форми, які можуть зливатися між собою, що надає слизовій вигляд “бруківки”. Як звичайно, пряма кишка вільна від уражень, і ділянки активного процесу розділені нормальною слизовою.

При гістологічному дослідженні, як звичайно, виявляють трансмуральне запалення, уражені зони чергуються з ділянками інтактної стінки кишки, хоча поверхневе запалення не виключає хворобу Крона. Характерними є афтозні виразки і неказеозні гранульоми, проте вони трапляються не завжди.

Рентгенологічне дослідження при хворобі Крона інформативніше, ніж при виразковому коліті, оскільки при ій частіше уражається тонка кишка, порівняно малодоступна для ендоскопії. Оглядова рентгенографія без контрастування в горизонтальному та вертикальному положенні тіла може допомогти виявити обструкцію та дилятацію кишки. Контрастування з введенням барію peros є найкращим методом обстеження тонкої кишки, хоча в деяких ситуаціях можна застосувати ентероклізис^[5]. Характерною знахідкою є симптом шнурка — тонкий струмінь барію внаслідок звуження просвіту при ураженні термінального відділу клубової кишки.

Слід уникати орального введення барію при підозрі на виражену непрохідність. Іригоскопія інформативніша для діагностики нориць і стриктур, ніж колоноскопія. Ускладнення ЗЗК, такі як абсцеси, часто діагностують за допомогою ультрасонографії, комп’ютерної томографії або ЯМР-скенування.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Відрізнити хворобу Крона від виразкового коліту не важко при суттєвому ураженні тонкої кишки, переривистому характері ураження (чергування ендоскопічно і гістологічно інтактних ділянок зі зміненими), утворенні нориць і змінах періанальної ділянки. Проте обидва захворювання можуть мати подібні прояви, особливо при дуже легкому або дуже важкому перебігу та у випадку лікованої хвороби. Мало того, 15—20% пацієнтів з виразковим колітом мають явища висхідного (“ретроградного”) ілеїту^[6].

На думку про діагноз хвороби Крона наводять інтенсивний біль у животі і пальпаторна болючість (особливо в правому нижньому квадранті), об’ємний утвір у животі, гарячка, кволість, втрата ваги, абсцеси, стриктури, зміни пальців у вигляді “барабанних паличок”, відсутність гематохезії і слизу в калі. При хворобі Крона з ураженням клубової кишки зростає ризик жовчнокам’яної хвороби, тоді як первинний склерозуючий холангіт частіше поєднується з виразковим колітом. Токсичний мегаколон іноді трапляється при хворобі Крона з ураженням товстої кишки, проте це ускладнення характерніше для виразкового коліту. Гангренозна піодермія трапляється в 1—12% пацієнтів з виразковим колітом, рідше — при хворобі Крона. Куріння частіше поєднується з хворобою Крона, ніж з виразковим колітом.

Стандартний діагностичний підхід до пацієнта при підозрі на ЗЗК подано в таблиці 1. Незважаючи на характерні ознаки патологічних станів, принаймні 10% пацієнтів важко зарахувати до тієї чи іншої нозології, в такому випадку їхнє захворювання називають індетермінованим колітом. Крім того, 2—5% пацієнтів, захворювання яких визначено як хвороба Крона або виразковий коліт, при подальшому спостереженні переводять з однієї групи в іншу. Залежно від клінічних особливостей може виникнути потреба виключити інші захворювання, наприклад, інфекційний коліт, дивертикуліт, апендицит і злоякісні пухлини.

Таблиця 1. Стандартний діагностичний підхід до пацієнтів з підозрою на запальні захворювання кишки

- Оглядова рентгенографія живота при вертикальному і горизонтальному положенні тіла пацієнта, якщо є підозра на кишкову непрохідність, токсичний мегаколон або перфорацію

- Посів калу, його дослідження на яйця глистів і паразити, а також на токсин Clostridium difficile

- Розгорнутий загальний аналіз крові, визначення концентрації альбуміну, креатиніну, електролітів, лужної фосфатази і аланінамінотрансферази; загальний аналіз сечі

- Колоноскопія з оглядом термінального відділу клубової кишки і біопсією ураженої слизової

- Езофагогастродуоденоскопія при підозрі на хворобу Крона верхніх відділів травного каналу

- Комп’ютерна томографія живота і таза при підозрі на абсцедування

- Рентгенографія тонкої кишки з контрастуванням барієм, якщо є підозра на її ураження при хворобі Крона

Нині досліджуються новітні лабораторні тести, такі як пошук антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, антитіла проти Saccharomyces cerevisiae, рівень антагоністів рецепторів інтерлейкіну 1, проте роль цих маркерів при оцінці ЗЗК не з’ясовано. Скенування після введення лейкоцитів, мічених радіоактивними ізотопами, може допомогти відрізнити запальний процес від фіброзного стенозу і дати важливу інформацію при оцінці важкості захворювання, проте різні спеціалісти по-різному оцінюють результати цього тесту, його чутливість і специфічність для виявлення і встановлення локалізації запалення недостатні. Тому в рутинному обстеженні цей тест застосовувати не рекомендують, хоча він може бути корисним, якщо інші дослідження недостатньо інформативні.

ОГЛЯД ЛІКУВАЛЬНИХ ПІДХОДІВ

Оскільки на даний час вилікувати ЗЗК неможливо, метою лікування є максимальне поліпшення якості життя шляхом зменшення шлунково-кишкових і позакишкових проявів, а також уникнення ускладнень захворювання і самого лікування. Стратегія лікування залежить від типу захворювання, важкості і розповсюдженості процесу. Схеми терапії наведено в таблиці 2.

Таблиця 2. Терапевтичні схеми при запальних захворюваннях кишки

Препарат	Дозування	Покази
Сульфасалазин	3—4 г/добу	Активний коліт і підтримуюча терапія
Олсалазин	1—3 г/добу	Активний коліт і підтримуюча терапія
Месалазин перорально	2,4—4,8 г/добу	Активний ілеоколіт і підтримуюча терапія
Месалазин у свічках	500 мг 1 або 2 рази в день	Активний проктит і підтримуюча терапія
Месалазин у клізмах	1—4 г на ніч	Активний дистальний коліт і підтримуюча терапія
Гідрокортизонова пінка 10%	щодня	Активний проктит
Гідрокортизон у клізмах	100 мг на ніч	Активний проктосигмоїдит
Преднізон перорально	40—60 мг/добу	Запальне захворювання кишки помірної або середньої важкості, стійке до терапії першого ряду
Метронідазол перорально	10—20 мг/кг/добу	ЗЗК і періанальні ураження при хворобі Крона
Гідрокортизон внутрішньовенно	300 мг/добу	Важке захворювання
Азатіоприн перорально	2—3 мг/кг/добу	Підтримуюча терапія при кортикостероїдній залежності
6-меркаптопурин	1—1,5 мг/кг/добу	Підтримуюча терапія при кортикостероїдній залежності
Метотрексат внутрішньом’язово або підшкірно	25 мг 1 раз на тиждень	Підтримуюча терапія при кортикостероїдній залежності
Циклоспорин внутрішньовенно	4 мг/кг/добу	Виразковий коліт, стійкий до кортикостероїдів
Нікотинові пластирі	До 22 мг/добу	Виразковий коліт помірної або середньої важкості

 

Активний виразковий коліт. Хоча немає жодних абсолютно показаних обмежень у дієті^[7] або рекомендацій щодо харчових додатків, пацієнти можуть зменшити здуття живота і газоутворення шляхом обмеження споживання сирих фруктів і овочів. При помірному виразковому проктиті і проктосигмоїдиті місцева терапія може бути достатньою для досягнення ремісії. Якщо ураження обмежується дистальними 10—20 см кишки, можна вибрати гідрокортизонову пінку або свічки з месалазином (500 мг). Якщо ураження охоплює дистальні 60 см, обирають клізми з месалазином (1—4 г) або гідрокортизоном (100 мг).

При проктосигмоїдиті середньої важкості і при коліті помірної і середньої важкості можна призначити препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) перорально. Вибір включає сульфасалазин (3—4 г/добу), месалазин (до 4,8 г/добу) і олсалазин (1 г/добу). Лікування сульфасалазином починають з малих доз (по 500 мг 2 рази на день) і залежно від переносимості збільшують дозу так, щоб побічні ефекти були мінімальними. Лікування сульфасалазином необхідно доповнювати прийомом фолієвої кислоти впродовж усього курсу. При розповсюдженому коліті з вираженими дистальними проявами можна також призначати і місцеву терапію.

Якщо не спостерігається ефекту від терапії препаратами 5-АСК, доцільно призначити преднізон 40—60 мг/добу. Якщо досягається ефект, то призначають препарати 5-АСК і поступово зменшують дозу кортикостероїдів на 5 мг/добу щотижня, доки не буде досягнуто дози 20 мг/добу. У подальшому дозу зменшують повільніше (наприклад, на 5 мг/добу кожні два тижні).

Якщо захворювання загострюється при зменшенні дози кортикостероїдів (наприклад, у випадку захворювання, залежного від кортикостероїдів), як альтернативу хірургічному лікуванню можна застосувати азатіоприн (2—3 мг/кг/добу) або 6-меркаптопурин (1—1,5 мг/кг/добу). Проте ефект від цих ліків з’являється не скоро, медіана часу відповіді становить приблизно 3 місяці. Тому одночасну терапію преднізоном необхідно продовжувати ще 3—4 місяці. Приблизно в 15% пацієнтів виникають побічні ефекти, в т. ч. гарячка, міальгії, артральгії, панкреатит і гепатит. У зв’язку з можливою мієлосупресією, необхідно регулярно робити розгорнутий загальний аналіз крові (наприклад, щотижня протягом першого місяця і раз в 1—2 місяці пізніше).

У важких випадках пацієнта слід госпіталізувати відразу або при неефективності пероральної кортикостероїдної терапії і призначити кортикостероїди внутрішньовенно в добовій дозі, еквівалентній 300 мг гідрокортизону, протягом 7—10 днів. Відновлення водно-електролітного балансу шляхом інфузій, антибіотики, парентеральне харчування і гемотрансфузії призначають при необхідності. Для зменшення ризику виникнення токсичного мегаколону слід уникати призначення наркотиків і антихолінергічних препаратів.

Якщо досягнуто ремісії, переходять на оральні кортикостероїди (преднізон по 40—60 мг/добу) і розпочинають вводити азатіоприн або 6-меркаптопурин. Дозу преднізону необхідно поступово зменшувати на 5 мг/добу кожних 1—2 тижні до 20 мг/добу, таку дозу доцільно вводити протягом 3 місяців. Пізніше дозу поступово зменшують, і в якості підтримуючого лікування залишають азатіоприн або 6-меркаптопурин.

Якщо жодного ефекту від внутрішньовенного введення кортикостероїдів немає, призначають (також внутрішньовенно) циклоспорин, починаючи з дози 4 мг/кг/добу, або виконують проктоколектомію. До факторів, які впливають на вибір лікування циклоспорином, належать небажання пацієнта оперуватися, а також досвід лікаря роботи з цим препаратом. Дозу добирають так, щоб концентрація препарату в крові утримувалася в терапевтичних межах 251—350 мг/мл і рівень креатиніну не збільшувався понад 30% від того, що був до лікування. Якщо пацієнт добре реагує на циклоспорин, його переводять на пероральний прийом у дозі 8 мг/кг/добу одночасно з азатіоприном або 6-меркаптопурином. Циклоспорин (і кортикостероїди, якщо їх застосовують) можна через 3—4 місяці поступово відміняти.

Оперативне лікування показане за таких обставин:

- Пацієнт не реагує на медикаментозну терапію.

- Спостерігаються суттєві побічні ефекти медикаментозної терапії.

- Розвивається залежність від кортикостероїдів

- Спостерігаються серйозні ускладнення виразкового коліту, наприклад, важкі кровотечі або перфорація.

- У пацієнт виявлено дисплазію.

- Виявлення таких змін, як стриктури, наводить на думку про злоякісну пухлину^[8].

У більшості випадків методом вибору є субтотальна проктоколектомія з одночасним або відтермінованим ілеоанальним анастомозом із створенням резервуара^[9].

Підтримуюча терапія на стадії ремісії виразкового коліту. Терапія з метою підтримки ремісії може бути непотрібною у випадку помірного за важкістю першого приступу дистального виразкового коліту, який легко піддався лікуванню. Проте у випадку важчого захворювання виникає необхідність підтримуючої терапії для запобігання рецидивові. Як звичайно, застосовують той самий препарат, за допомогою яких досягнуто ремісії, два винятки з цього принципу — місцева терапія і кортикостероїди. Для пацієнтів прийнятнішим є оральний прийом препаратів 5-АСК, ніж ректальне введення препаратів упродовж тривалого часу. Кортикостероїди неспроможні підтримувати ремісію впродовж тривалого часу ні при місцевому, ні при системному введенні. У пацієнтів, у яких ремісія настала після короткого курсу кортикостероїдів, її, як звичайно, можна підтримувати за допомогою орального прийому 5-АСК. Проте в тих хворих, для яких був необхідним триваліший курс лікування або наставав рецидив при зменшенні дози стероїдів, може виникнути потреба в призначенні азатіоприну або 6-меркаптопурину, іноді впродовж багатьох років.

Хвороба Крона на стадії активного запалення. При помірній важкості вибирати можна між сульфасалазином (3—4 г/добу) або месалазином (до 4,8 г/добу). Як і при виразковому коліті, в пацієнтів з вираженими проявами ураження дистальних відділів можна призначати месалазин або кортикостероїди місцево. Застосовуючи метронідазол, можна досягти ремісії у випадках, стійких до сульфасалазину або месалазину, хоча побічні ефекти, особливо периферична нейропатія, обмежують тривале застосування цього препарату. Якщо і при застосуванні метронідазолу немає ефекту, пацієнта лікують, як при захворюванні середньої важкості (див. далі). Курців слід заохотити кинути курити.

При захворюванні середньої важкості або важкому, коли відзначається біль у животі, пальпаторна болючість (без симптомів подразнення очеревини), нудота і блювання без кишкової непрохідності, гарячка, втрата ваги, виражена анемія, лікування слід розпочинати з преднізону по 40—60 мг/добу, за умови, що виключено інфекційний процес. При досягненні ремісії дозу поступово зменшують, як зазначено вище, додаючи сульфасалазин або месалазин для підтримування ремісії. При відсутності ефекту від орального прийому кортикостероїдів або якщо захворювання загострюється при зменшенні їх дози, у хворих з розповсюдженим ураженням або при протипоказах до оперативного лікування призначають імуносупресори: азатіоприн, 6-меркаптопурин або метотрексат (по 25 мг внутрішньом'язово або підшкірно щотижня).

Резекція кишки показана, якщо захворювання стійке до медикаментозної терапії або при наявності непрохідності, кровотечі чи абсцесів. Усе частіше виконуються лапароскопічні операції, перші результати таких втручань є обнадійливими.

Пацієнтів з важкою, фульмінантною формою хвороби Крона, коли спостерігають високу гарячку, постійне блювання, кишкову непрохідність, симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) або кахексію, необхідно госпіталізувати і лікувати, як при важкому виразковому коліті (описано вище), за умови, що виключено наявність абсцесів. За відсутності ефекту впродовж 7—10 днів показана резекція ураженої кишки.

Підтримування ремісії при хворобі Крона. Месалазин, азатіоприн і 6-меркаптопурин ефективніші, ніж плацебо, щодо підтримування ремісії; натомість оральний циклоспорин, кортикостероїди і сульфасалазин не виявили такої ефективності. Месалазин ефективно підтримує ремісію після хірургічного втручання, повідомляють також про добрі результати застосування азатіоприну і метронідазолу, проте місце цих препаратів у післяопераційному лікуванні остаточно не з'ясовано.

Періанальні ураження. Метою лікування в таких випадках є контроль локальних симптомів із збереженням функції сфінктера. Невеликі нориці з мінімальними виділеннями і помірною симптоматикою не вимагають спеціального лікування, крім місцевої гігієни. Якщо виникає абсцедування і виражена болючість, показано лікування антибіотиками. Метронідазол (10-20 мг/кг/добу) застосовують найбільш широко, альтернативою йому є ципрофлоксацин (500 мг двічі на день). Великим недоліком антибіотикотерапії є висока частота рецидивів після припинення лікування, тому може виникнути необхідність пролонгованої терапії.

Звичайне підтримуюче лікування при періанальних норицях включає азатіоприн або 6-меркаптопурин разом з циклоспорином внутрішньовенно, хоча результати терапії азатіоприном можуть з'явитися через кілька місяців. Пероральний прийом циклоспорину як метод тривалого підтримуючого лікування неефективний. Час від часу виникає необхідність дренування для поліпшення відтоку з нориць, лікованих медикаментозно. Проктектомія показана пацієнтам з періанальними ураженнями, стійкими до терапії, часто така операція поліпшує якість їхнього життя.

Новітня й експериментальна терапія. Трансдермальні нікотинові пластирі до 22 мг/добу є ефективними при лікуванні виразкового коліту помірної або середньої важкості. Для новітніх кортикостероїдів, таких як будезонід, характерна зменшена системна біодоступність і, теоретично, менша кількість побічних ефектів. Також може бути застосованим гепарин, який раніше вважали протипоказаним при активних ЗЗК. Ці препарати у США ще не схвалено для лікування ЗЗК, проте проводяться дослідження його можливих ефектів.

Альтернативні імуносупресивні препарати, такі, як такролімус (FK506), фузидова кислота, мікофенолова кислота, а також біологічна терапія, наприклад, антагоністами рецепторів фактору некрозу пухлин (TNF), рецепторів CD-4, інтерлейкіну-1 і 2, а також інтерлейкіном-10, у майбутньому також можуть відігравати певну роль у лікуванні ЗЗК. Нарешті, внутрішньовенне введеннянавантажувальної дози азатіоприну прискорює появу ефекту лікування при запальній і норицевій формі хвороби Крона, така терапія нині є предметом досліджень.

 

- У більшості пацієнтів з виразковим колітом наявні діарея, часті імперативні позиви на дефекацію і кров у калових масах. Нетримання калу і втрата ваги наводять на думку про важку форму захворювання. Відсутність кишкових шумів при аускультації і здуття живота можуть свідчити про перфорацію або про мегаколон.

- Біль після їди зі здуттям живота, нудотою і блюванням у пацієнтів з хворобою Крона може свідчити про часткову тонкокишкову непрохідність. Висока температура наводить на думку про абсцес або перитоніт.

- Рентгенологічне дослідження при хворобі Крона застосовують для виявлення й оцінки стриктур і нориць. Рентгенівський знімок з контрастуванням барієм із введенням його per os є найкращим методом дослідження тонкої кишки.

- Варіанти лікувальних підходів при виразковому коліті включають місцеву терапію при дистальному коліті й оральне введення препаратів 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) або кортикостероїдів при розповсюдженішому ураженні. Для запобігання рецидиву показана підтримуюча терапія.

- Запальну форму хвороби Крона помірної важкості можна лікувати за допомогою препаратів 5-АСК або метронідазолу. Активне захворювання середньої важкості і важке можна лікувати за допомогою кортикостероїдів або імуномодуляторів (азатіоприну, 6-меркаптопурину і метотрексату). Месалазин і азатіоприн або 6-меркаптопурин можуть бути застосовані для підтримування ремісії.

 

КОЛІТ: КЛЮЧОВІ МОМЕНТИ ОБСТЕЖЕННЯ

 

Коліт  це неспецифічний стан, який має різноманітні причини: запальні захворювання кишки, інфекції, ішемію, опромінення чи антибіотикотерапію. Серед симптомів, як звичайно, наявні кривава діарея або без наявності видимої крові, біль у животі та тенезми.

ПРИЧИНИ ТА ТИПИ КОЛІТІВ

Основні бактеріальні збудники

Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridium difficile, Edwardsiella tarda

Віруси-збудники

Цитомегаловірус, вірус простого герпесу, ротавірус, астровірус, вірус Норвалк 

Грибки-збудники

Histoplasma capsulatum, Blastomyces

Паразити

Entamoeba histolytica

Інші збудники

Chlamydia trachomatis, Aeromonas hydrophila, Isospora, Dientamoeba fragilis, Cryptosporidium muris, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum

Ідіопатичні коліти

Виразковий коліт, проктит, хвороба Крона, ілеоєюніт, “невизначений коліт”

Коліти різного генезу

Ішемічний коліт, колагенозний коліт, променевий коліт, гемолітично-уремічний синдром, синдром солітарної виразки прямої кишки, синдром Бехчета, некротизуючий ентероколіт, амілоїдоз, медикаментозний коліт, коліт, зумовлений відключенням відрізка кишки

 

Швидка і точна діагностика коліту важлива з двох причин. По-перше, коліт може бути не лише патологією, схильною до самостійного стихання, з мінімальними клінічними проявами, але й важким, навіть фатальним захворюванням. По-друге, принципово важливо з’ясувати специфічну причину захворювання, адже, якщо  пацієнтові з амебним колітом помилково встановити діагноз неспецифічного виразкового коліту і застосувати кортикостероїди, то це може не тільки погіршити його стан, але й навіть призвести до смерті. Проте з’ясувати причину захворювання часто дуже важко, оскільки амебіаз та інші кишкові інфекції можуть бути дуже схожими на ідіопатичні запальні захворювання кишки.

Основа обстеження і оцінки стану пацієнта  збір анамнезу і фізикальне обстеження, сигмоїдоскопія з біопсією слизової, аналіз калу і рентгенівське дослідження з барієм  мало змінилася протягом останніх 50 років. Ми застосовуємо ці діагностичні методи в певній послідовності для того, щоб отримати відповідь на такі чотири основні запитання:

- чи є у хворого коліт?

- яка його важкість?

- чи має він специфічну причину?

- наскільки розповсюджене ураження (яка за протяжністю ділянка кишки уражена)?

У статті ми опишемо наш підхід з метою отримання відповідей на ці запитання. Ми також спинимося на тих особливостях, які свідчать про можливість потенційно загрозливих ускладнень коліту.

 

ЧИ Є У ХВОРОГО КОЛІТ?

Хоча гематохезія , діарея і/або тенезми є неспецифічними ознаками, інші важливі симптоми, виявлені при ретельному зборі анамнезу та фізикальному обстеженні, можуть підтвердити діагноз коліту. Анамнестичні дані, що можуть свідчити на користь коліту, включають подорожі, особливості статевого життя, службу в армії, променеву терапію, прийом певних медикаментів (антибіотики, препарати золота, естрогени, нестероїдні протизапальні препарати), слабість, втомлюваність, частоту дефекацій. Ортостатичні явища, об’ємні утвори в животі, подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга) і позакишкові прояви хронічних запальних захворювань кишки (наприклад, виразки слизової рота, вузлувата еритема, артрит) також наводять на думку про коліт.

 

СИСТЕМАТИЧНИЙ ПІДХІД ДО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ З ПІДОЗРОЮ НА КОЛІТ

Встановити, чи є у пацієнта коліт

- Дані анамнезу (подорожі, особливості статевого життя, служба в армії, променева терапія, прийом певних медикаментів)

- Дані фізикального обстеження (ортостатичні явища, об’ємні утвори в животі, симптоми подразнення очеревини, позакишкові прояви хронічних запальних захворювань кишки)

- Дані ректороманоскопії або колоноскопії (еритема, набряк і крихкість слизової, виразки, ерозії)

Оцінити важкість коліту

- Дані анамнезу (слабість, втомлюваність, запаморочення, часті дефекації протягом дня)

- Фізикальні знахідки (гарячка, ортостатичні явища, блідість, симптоми подразнення очеревини, тахікардія, позакишкові прояви запальних захворювань кишок)

- Лабораторні дані (низький рівень гемоглобіну крові, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, гіпоальбумінемія)

Спробувати встановити специфічну причину коліту

- Дані анамнезу (подорожі, особливості статевого життя, служба в армії, променева терапія, прийом певних медикаментів)

- Результати дослідження калу: лейкоцити, яйця глистів, паразити, патогенна кишкова флора (Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium difficile, Escherichia coli O157:H7)

- Результати серологічних тестів, ректороманоскопічні і гістологічні знахідки

Оцінити розповсюдженість ураження

- Рентгенологічне дослідження з барієм

- Колоноскопія

 

Для підтвердження діагнозу коліту необхідні ректороманоскопія або колоноскопія з допомогою гнучкого сигмоїдоскопа. Характерними знахідками є еритема, набряк і крихкість слизової, виразки та ерозії. Додатковим підтвердженням діагнозу коліту є результати біопсії, наявність лейкоцитів у препараті калу, хоча і при багатьох інших захворюваннях можна виявити такі гістологічні зміни, як крипт-абсцеси, ізольовані гігантські клітини і активне запалення з наявністю поліморфноядерних лейкоцитів.

Результати біохімічних і гематологічних досліджень, включаючи загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, біохімічний аналіз крові, ШОЕ, також можуть допомогти підтвердити діагноз коліту та оцінити його важкість.

 

НАСКІЛЬКИ ВАЖКИМ Є КОЛІТ?

Якщо діагноз коліту підтверджено, то насамперед, навіть ще до спроб встановити етіологію захворювання, важливо оцінити його важкість. Якщо захворювання легке, то ви маєте можливість не поспішаючи, ретельно обстежити хворого, перш ніж призначити специфічну терапію. Натомість, якщо стан хворого критичний, то його необхідно негайно госпіталізувати і стабілізувати стан за допомогою неспецифічних заходів і тільки після цього вирішувати питання специфічного лікування.

Важкі та фульмінантні форми виразкового коліту частіше трапляються в людей похилого віку. У таких випадках важкість хвороби треба оцінити якнайшвидше, насамперед на основі даних, отриманих шляхом ретельного прицільного вивчення анамнезу та фізикального обстеження.

Гарячка, слабість, втомлюваність, запаморочення та часті дефекації протягом дня свідчать про більш важке захворювання. До уваги беруть також наявність ортостатичних явищ, блідості, подразнення очеревини, тахікардії та позакишкові прояви хронічних запальних захворювань кишки.

Лабораторні дані, які є корисними для оцінки важкості захворювання, включають загальний аналіз крові з формулою, ШОЕ, рівень альбуміну в сироватці крові. Зниження рівня гемоглобіну, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ та гіпоальбумінемія свідчать про важке захворювання.

Описані критерії застосовуються в різних градаціях оцінки важкості коліту. Відомими є кількісна оцінка важкості за допомогою критеріїв Леннарда-Джонса (Lennard-Jones) та міжнародної багатоцентрової бальної системи Світової організації гастроентерологів. Критерії для поділу колітів на легкі, середньої важкості та важкі запропонував також Данович. (Табл. 1).

 

Таблиця 1

КРИТЕРІЇ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ВАЖКОСТІ КОЛІТУ (S. H. DANOVITCH, 1989)

 

Характеристики          Важкість захворювання

            Помірна          Середня          Важка

Частота дефекацій (за добу)  <4        4-6       >6

Пульс (уд./хв.)            <90      90-100 >100

Гематокрит (%)          Норма 30-40   <30

Втрата ваги (%)          Відсутня         1-10     >10

Температура тіла (°С)            Норма 37,2-38            >38

ШОЕ (мм/год.)            Норма 20-30   >30

Альбумін сироватки крові (г/л)         Норма 30-35   <30

 

ЧИ ЗАХВОРЮВАННЯ МАЄ СПЕЦИФІЧНУ ПРИЧИНУ?

Як уже зазначалося, етіологію коліту встановити дуже важливо, оскільки передчасне призначення лікування, як при неспецифічному виразковому коліті, при іншому генезі захворювання може бути небезпечним для життя. Причину коліту можна з’ясувати на підставі даних анамнезу, дослідження калу, ректороманоскопії, серологічних досліджень та біопсії.

Чимало захворювань за клінічними проявами можуть нагадувати коліт, і їх необхідно враховувати при диференціальній діагностиці. Сюди належать васкуліти/захворювання сполучної тканини, реакції типу “трансплантат проти господаря”, лімфома, хронічна лімфоцитарна лейкемія, гемолітично-уремічний синдром, а також імунодефіцитні синдроми.

Анамнез. Інформація про подорожі, військову службу, супутні захворювання, застосування антибіотиків, особливості статевого життя, перенесену променеву терапію можуть наводити на думку про специфічну причину захворювання. Наприклад, амебний коліт трапляється переважно в мандрівників та гомосексуалістів.

Дослідження калу. Зразки калу досліджують на наявність лейкоцитів, яєць глистів, паразитів (досліджують не менше трьох зразків) і патогенної кишкової флори. Проводять посів на спеціальні середовища для виявлення Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia, Clostridium difficile. Проводять також дослідження з метою виявлення ентеротоксину, який продукує Clos. difficile.

У США при гострому коліті найчастіше висівають Campylobacter jejuni, сальмонели, кишкову паличку та шигели. E. coli O157:H7  патогенний мікроорганізм, зараження яким часто відбувається при вживанні м’яса, недостатньо обробленого термічно, він викликає захворювання в людей похилого віку, яке часто нагадує ішемічний або ідіопатичні запальні захворювання кишки.

Посів калу на баккультуру або аналіз з метою виявлення паразитів повинні проводитися до проведення таких досліджень, як рентгеноскопія з барієм або колоноскопія для встановлення розповсюдження ураження, оскільки очищення кишки перед процедурою і барій не дають змоги ідентифікувати збудника.

Серологічні дослідження і ректороманоскопія. Серологічні тести допомагають встановити діагноз амебіазу, сифілітичного проктиту або ураження прямої кишки при венеричній лімфогранульомі. Ректороманоскопія також допомагає віддиференціювати ці захворювання. Наприклад, при сифілітичному або лімфогранульоматозному проктиті поодинокі виразки, міхурі і ділянки запалення локалізуються, як звичайно, лише в прямій кишці.

Гістологічне дослідження. Незважаючи на те, що крипт-абсцеси, ізольовані гігантські клітини та активне запалення з поліморфноядерними лейкоцитами виявляють при багатьох захворюваннях з ураженням товстої кишки, певні гістологічні характеристики можуть навести на думку про специфічну етіологію. Наприклад, епітеліальні гранульоми є високоспецифічною ознакою хвороби Крона. При біопсії у хворих з неспецифічним виразковим колітом, як звичайно, виявляють порушення архітектоніки крипт.

При гострому коліті, схильному до самостійного стихання, структура крипт залишається в межах норми; це важлива ознака, що дає змогу віддиференціювати це захворювання від неспецифічного виразкового коліту. При ішемічному коліті виявлені зміни залежать від того, чи процес гострий, чи загоєння вже  розпочалось або відбулось. Ознаками ураження товстої кишки при колагенозі є потовщені субепітеліальні колагенові волокна.

Особливі ситуації. За певних обставин можна запідозрити деякі рідкісні форми коліту, наприклад, коліт відключеного відрізка кишки, нейтропенічний тифліт, коліт, пов’язаний з прийомом антибіотиків, та ураження товстої кишки при тривалому прийомі проносних засобів (т. зв. cathartic colon). Запалення у відключеному внаслідок операції відрізку товстої кишки, як вважають, виникає внаслідок голодування ентероцитів після припинення пасажу калу. Цей стан минає після реанастомозування. Коліт відключеної кишки може бути як випадковою знахідкою, так і супроводжуватися важкими проявами  болем, тенезмами, діареєю з виділенням гною чи крові.

Нейтропенічний тифліт (відомий також під назвами нейтропенічний ентероколіт, некротизуючий ентероколіт, ілеоцекальний синдром) трапляється у пацієнтів з нейтропенією і супроводжується некротизуючим запаленням сліпої кишки.

Коліт, пов’язаний з прийомом антибіотиків, спричинюється надмірним розмноженням Clos. difficile, які продукують специфічний токсин. Це захворювання звичайно описують як “псевдомембранозний коліт”, проте псевдомембрани виявляють лише у 50% випадків цього захворювання, натомість їх можна знайти і при інших формах коліту. Найчастіше захворювання розвивається після прийому кліндаміцину, лінкоміцину та ампіциліну, проте коліт може виникнути і після застосування більшості інших антибіотиків, у т. ч. цефалоспоринів.

Ураження кишки, яке можна сплутати з хронічним колітом, може бути також зумовлене тривалим прийомом проносних засобів. Зміни, як звичайно, вираженіші в правій половині ободової кишки, рентгенологічна картина може нагадувати ураження при довготривалому розповсюдженому виразковому коліті, проте гістологічне дослідження засвідчує збереження крипт.

До інших причин коліту належать опромінення, прийом деяких медикаментів (препарати золота, естрогени), солітарна виразка прямої кишки (її можна сплутати з хворобою Крона).

 

НАСКІЛЬКИ РОЗПОВСЮДЖЕНЕ УРАЖЕННЯ?

З’ясування анатомічної розповсюдженості ураження доцільне лише після того, як діагноз коліту підтверджено, оцінено його важкість та вжито заходів для встановлення специфічної причини. Воно не є необхідним для призначення лікування, проте може бути корисним у випадку тривалого ведення хронічних запальних захворювань кишки.

Якщо важкість захворювання помірна або середня, то очікують результат бакпосіву, перш ніж проводити колоноскопію, рентгенологічне дослідження з барієм чи розпочинати лікування. У пацієнтів з важким колітом проводити ці дослідження не слід. Щоб визначити розповсюдженість ураження, проводять рентгенографію як товстої, так і тонкої кишки з барієм або колоноскопію. Порівняння інформативності цих методів засвідчило перевагу колоноскопії при діагностиці хронічних запальних захворювань кишки.

 

УСКЛАДНЕННЯ

До ускладнень коліту належать токсичний мегаколон, перфорація, кровотеча та кишкова непрохідність у випадку ішемічного ураження. Ускладнення можуть розвиватися гостро і бути загрозливими для життя. Як звичайно, вони трапляються у хворих з довготривалим перебігом неспецифічного виразкового коліту, проте можуть бути і першими проявами хвороби Крона, ішемічного коліту або інфекційного ураження.

Токсичний мегаколон (токсична дилятація товстої кишки). При цьому синдромі виникає дилятація товстої кишки внаслідок гострого, фульмінантного запалення. Як звичайно, гострий коліт триває принаймні тиждень до розвитку токсичного мегаколону. Клінічні прояви є різними, проте, як звичайно, включають біль у животі, гарячку понад 38°С, тахікардію, лейкоцитоз і анемію. Крім того, токсичний мегаколон може супроводжуватися порушенням свідомості, гіпотензією, зневодненням та електролітними розладами.

Гіпоальбумінемія. Як звичайно, вона характерна для пацієнтів з колітом, проте швидке падіння концентрації альбуміну наводить на думку про наростання інтоксикації. Летальність зростає при рівні сироваткового альбуміну, меншому від 19 г/л.

Розширення товстої кишки. Клінічні та рентгенологічні симптоми розширення товстої кишки наявні завжди, найбільше дилятована поперечна ободова кишка. Загалом вважають, що за межі норми виходить розширення понад 5,5 см.

Перфорація. Найчастіше трапляється у пацієнтів з панколітом, звичайним місцем перфорації є сигмовидна кишка. Якщо перфорацію діагностують за наявністю в черевній порожнині повітря, то показана негайна операція.

Якщо перфорацію не підтверджено, проте її підозрюють або є загроза її виникнення, необхідно проводити інтенсивне терапевтичне лікування. Воно включає введення назогастрального зонда з метою декомпресії, інфузійну терапію, корекцію водно-електролітного балансу, при необхідності  гемотрансфузії, призначення антибіотиків широкого спектру дії, які ефективні як проти анаеробів, так і проти грамнегативних аеробних паличок, а також метронідазолу у випадку, якщо підозрюють амебіаз або коліт, викликаний Clos. difficile. Загалом рекомендують введення кортикостероїдів.

Оскільки стан пацієнта з колітом може погіршитися раптово, необхідне ретельне спостереження з частими повторними оглядами та оглядовими рентгеноскопіями черевної порожнини. Лінія просвітлення паралельно до просвіту кишки є рентгенологічною ознакою загрози перфорації. Якщо, незважаючи на агресивну терапію, протягом 2-3 діб не настало поліпшення, необхідне хірургічне лікування.

Кровотеча. Належить до рідкісних ускладнень коліту, часто зупиняється спонтанно. Якщо ж вона триває, то може виникнути потреба в гемотрансфузіях та хірургічному лікуванні.

 

РАК ТОВСТОЇ КИШКИ -  ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ЗАГЛЬНОКЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА

 

 

Епiдемiологiя. Протягом останнiх десятирiч спостерiгається рiст захворюваності на рак товстої кишки в усьому свiтi. Високу захворюванiсть зафiксовано в країнах Захiдної Європи та Пiвнiчної Америки: США — 17,7; Канадi — 14,1. У країнах Азiї та Африки ця патологiя трапляється рiдше (Сенегал — 1,5; Шрi-Ланка — 1,0).

У низцi країн Захiдної Європи i Америки (США, Великобританiя, Австрiя та iн.) колоректальний рак за захворюванiстю займає третє мiсце в чоловiкiв пiсля раку легень i раку простати. За смертнiстю  в чоловiкiв друге мiсце пiсля раку легень, у жiнок — третє пiсля раку легень i грудної залози.

У Схiднiй Європi захворюванiсть на рак товстої кишки зросла за останнi 30 рокiв майже в чотири рази. В Українi в 90-х роках захворюванiсть складає 15...17 випадкiв на 100.000 населення. Захворюванiсть серед чоловiкiв i жiнок приблизно однакова, вища в мiського населення порiвняно з сiльським. Близько 65% всiх хворих — це особи вiком понад 60 рокiв, однак рак слiпої кишки нерiдко трапляється в людей вiком до 40 рокiв (майже 30%).

Етiологiя. Помiчено зв’язок раку товстої кишки з характером харчування. Їжа бідна на рослинні волокна, овочі і фрукти, з пiдвищеним вмiстом бiлкiв i жирiв тваринного походження сприятлива для появи цього захворювання. Вважається, що продукти обмiну бiлкiв (триптофан) є канцерогенними. Жирна їжа сприяє пiдвищенню рiвня жовчних кислот, якi пiд впливом мiкрофлори кишок (особливо анаеробних бактерiй) утворюють стимулятори пухлинного росту (азоредуктаза та iн.). Рак рiдко виникає в тонкiй кишцi, вмiст якої практично абактерiальний. Певну канцерогенну дiю чинять також самi жовчнi кислоти, видозмiненi жовчнi пiгменти. Канцерогенну дiю виявлено в домiшках, використовуваних як консерванти продуктiв харчування.

Має значення тривалiсть контакту канцерогена з епiтелiєм кишок, що залежить вiд кишкового пасажу. Тому вживання їжi, багатої на клiтковину, що пришвидшує пасаж, зменшує ступiнь ризику цього захворювання. Деякi продукти харчування мiстять природнi речовини з канцерогенними властивостями (флавiноїди). До таких продуктiв зараховують каву, пиво, червоне вино. Курiння збiльшує ризик захворювання, а результати вивчення ролi алкоголю в захворюваностi на рак товстої кишки суперечливi.

Зменшити смертність можна лише ідентифікацією та лікуванням передракових захворювань та діагностикою карциноми на курабельній стадії.

 

Передрак. Кишковий карциногенез є багатостадійним процесом як на молекулярному, так і на морфологічному рівні. Розвитку карциноми передує гіперпроліферація епітелію та аденома. Нині встановлено, що на молекулярному рівні існує декілька генетичних аномалій, які задіяні у генезі колоректального раку, проте більшу роль відіграє кумулювання усіх генетичних дефектів, ніж черговість їх появи. Низка генів відповідає за розвиток спадкового неполіпозного раку кишки, втрата їх функції веде до помилково-реплікаційного фенотипу. Для цього типу пухлин характерний кращий прогноз, ніж при втраті великих ділянок ДНК, а також локалізація проксимальніше селезінкового кута, що утруднює інструментальну діагностику. Жоден з генів не може бути використаний у загальному скринінгу, проте ідентифікація деяких з них може бути доцільною при виявленні родин, де підозрюються сімейний поліпоз чи спадковий неполіпозний колоректальний рак (СНКР), а також для оцінки прогнозу та вибору тактики.

Наявність раку кишки у найближчих родичів (батьки, брати, сестри) є важливим предиктором аденоми, і навіть т. зв. спорадичні поліпи чи рак можуть розвиватись на спадковій основі. Родинний аденоматозний поліпоз, синдром Гарднера, СНКР успадковуються за аутосомно-домінантним типом. Перші два захворювання дають до 1% усіх колоректальних раків, встановлення такого діагнозу - виявлення сотень чи й тисяч аденом у кишці, є основою для обов'язкового обстеження усієї родини хворого.

Спадковий неполіпозний колоректальний рак (6-15% усіх пухлин) має низку особливостей, порівняно з спорадичним раком, хоч і розвивається так само з аденом. Йому притаманні молодший вік хворих (пересічно 44 роки), вища частота синхронних і метахронних пухлин, локалізацію переважно проксимальніше селезінкового кута, частий розвиток карцином інших органів. Слід сказати, що синдром СНКР часто не діагностується, оскільки ці пухлини важко диференціювати на основі лише морфогістологічних ознак, без адекватно зібраного сімейного анамнезу. Для його виявлення нині розроблено спеціальні Амстердамські гістологічні критерії. Підтверджений зв'язок СНКР з специфічними генетичними дефектами робить доцільним хромосомний аналіз у родинах з випадками колоректального раку. У випадку наявності генетичних порушень, ці люди потребують спеціального спостереження з метою раннього виявлення пухлин як кишкової, так і іншої локалізації.

Серед мiсцевих захворювань кишок, на тлi яких може виникнути рак, основним є полiпоз, рідше  коліти, у т.ч. неспецифiчний виразковий колiт. Не всi полiпи перетворюються в рак. Серед практично здорових осiб полiпи пiд час масових обстежень виявляються в 3% обстежених, а рак — лише в 3...6 випадках на 100.000 населення, тобто майже в 1000 разiв рiдше. Ювенiльнi полiпи практично не малігнізуються. Рiдко малігнiзуються дрiбнi гiперпластичнi полiпи (2...3 мм), аденоматознi полiпи малігнiзуються частiше. Чим бiльше виражена дисплазiя в полiпi, тим вищий ризик переходу його в злоякiсну пухлину. Iснує зв’язок мiж кiлькiстю полiпiв i їх розмiром та частотою малігнiзацiї. Виявлено, що один полiп малігнiзується в 15...20% випадкiв, два — в 20...30%, а три — в 50%. При клiнiчних спостереженнях вiдзначено, що полiпи розмiром до 5 мм малігнiзуються в 0,5...1,0% випадкiв, розмiрами до 10 мм — в 4...7%, а бiльше 10...20 мм — в 30% випадкiв. Полiпи розмiром понад 2 см на широкiй основi завжди викликають пiдозру на злоякiсну пухлину. Загальна частота малігнiзацiї полiпiв коливається вiд 5 до 10%. Тому в кожному випадку необхiдно проводити бiопсiю полiпа з гiстологiчним дослiдженням. Частота малігнізації поліпів зростає з віком хворого, а також з локалізацією у аборальному напрямі  у сигмовидній та прямій кишках (що пов’язують з твердим характером калових мас). Щодо гістологічної структури поліпів, то частіше малігнізуються папілярні, а особливо часто  вільозні поліпи. Для останніх характерним є виділення великої кількості слизу. Припинення його виділення завжди спонукує думати про малігнізацію поліпа. Щодо малігнізації залозистих поліпів, то існує думка, що вони повинні спочатку перейти у залозисто-ворсинчаті.

Щодо малігнізації при дифузних спадкових поліпозах, то її частота при різних синдромах дуже різна. Облігатним передраком вважається сімейний поліпоз товстої кишки (хвороба Schmieden-Westhues).

При синдромі Пейтца - Єгерса [Peutz - Jegers] (тріада  множинний дифузний полiпоз усього шлунково-кишкового каналу, спадковий характер захворювання, наявність гіперпігментних плям на каймі губ, носі, підборідді, щоках, тильній поверхні китиць) малігнізація настає рідко.

При синдромі Гарднера [Gardner] (тріада  спадковий характер захворювання, наявність доброякісних пухлин м’яких тканин та кісток, поліпи переважно селезінкового кута) малігнізація настає дуже часто, то є передраковий стан.

Синдром Кронкайт-Канада [Cronkhite-Canada] (наявність поліпів шлунково-кишкового тракту, облисіння та атрофія нігтів, відсутність спадкового характеру захворювання) зумовлений порушенням всмоктування низки вітамінів. Переродження поліпів у рак не відзначено.

На тлi неспецифiчного виразкового колiту рак розвивається в 2,5...12,5% випадкiв. Гірший прогноз при початку НВК у дитячому віці та при важких формах. Роль iнших захворювань кишок (хвороба Крона, сигмоїдити, проктити) як передракових значно менша.

Важливе значення для ранньої дiагностики та профiлактики раку товстої кишки має визначення факторiв ризику. До них належать: 1) вживання їжi з високим вмiстом жирiв, бiлкiв; 2) нестача вiтамiнiв A, С, D, Е в їжi (збiльшує ризик захворювання удвiчi); 3) часте вживання алкоголю, зокрема пива (збiльшує ризик майже в 2 рази); 4) ожирiння; 5) зменшення фiзичної активностi; 6) курiння; 7) зниження репродуктивної функцiї в жiнок; 8) операцiї з приводу раку товстої кишки в минулому (метахронний, множинний рак); 9) хворi на рак грудної залози, рак ендометрiя, цукровий дiабет (однаковi фактори ризику).

Патологiчна анатомiя. Рiзнi вiддiли товстої кишки уражуються пухлинним процесом неоднаково. Рак сигмовидної кишки трапляється в 10...12% випадків, рак слiпої кишки — 20...25%, висхiдної кишки 10...12%, низхiдної кишки — 8...10%, поперекової кишки — 4...12%, печiнкового та селезiнкового кутiв — по 5...7%.

Макроскопово розрiзняють екзофiтну, ендофiтну та змiшану (мезофiтну) форми росту пухлин (рис. 13.1). До екзофiтної форми росту зараховують полiпоподiбний, грибоподiбний рак з обмеженим ростом. При ендофiтнiй формi раку пухлина поширюється в пiдслизовому шарi, пiд час її розпаду утворюється плоска виразка. До ендофiтної форми зараховують iнфiльтративний (дифузний) рак, виразковий рак, виразково-iнфiльтративний рак.

До перехiдної, мезофiтної форми належать чашоподiбний рак, який поєднує елементи екзо- i ендофiтної пухлини.

Iнколи пухлини можуть рости в рiзних вiддiлах товстої кишки (множинний рак). Пухлини можуть з’являтися одночасно (синхронний рак) або послiдовно через певний промiжок часу (метахронний рак).

У правих відділах ободової кишки переважають екзофітні пухлини (до 75%), а у лівій половині  ендофітні (до75%), що значною мірою визначає клініку і прогноз.

Гiстологiчна класифiкацiя пухлин товстої кишки наступна:

1.         Аденокарцинома: а) високодиференцiйована (6...7%);

б) помiрнодиференцiйована (80%);

в) недиференцiйована (12...15%).

2. Слизова аденокарцинома (колоїдний або слизовий рак). Становить близько 12% усiх видiв раку. Характеризується скупченням слизу в просвiтi залоз.

3. Персневидно-клiтинний (слизоутворюючий) рак (4...5%). Переважають клiтини, розтягнутi слизом. Ця форма раку трапляється часто в молодому вiцi (55% — у вiцi до 40 рокiв i 25% — у вiцi до 30 рокiв). Вона протiкає злоякiснiше.

4. Недиференцiйований рак (1%). Не виявляються залозистi структури, якi дали б змогу визначити тип пухлини («медулярний рак», «трабекулярний рак», «солiдний рак», «скiр»).

5. Некласифiкований рак — це пухлини, якi не можна зарахувати до жодної з названих пухлин.

Раковi клiтини в кишцi поширюються переважно в поперечному напрямку. По довжинi кишки раковi клiтини практично не проникають за видимi межi пухлини. Тiльки при ендофiтному ростiраку клiтини вдається виявити 2...3 см проксимально за межами пухлини. Шляхом прямого проростання рак товстої кишки може поширюватися у заочеревинну клiтковину, черевну стiнку, петлiтонкої кишки й iншi органи.

Основний шлях метастазування — лiмфогенний. Метастазами уражуються ближчi до пухлини навколотовстокишковi лiмфатичнi вузли, потiм уражуються лiмфатичнi вузли за ходом магiстральних судин. Регiонарнi метастази виявляються в 32% випадкiв.

Гематогенно найчастiше уражуються печiнка (20%), мозок (10%), легенi (5%), кiстки (3%).

До регiонарних лiмфатичних вузлiв належать новколокишковi та периректальнi вузли, а також лiмфатичнi вузли, розмiщенi вздовж клубової, правої, середньої та лiвої ободової, нижньої брижової та верхньої прямокишкової артерiй. Анатомiчна класифiкацiя стадiй раку ободової та прямої кишок спiльна.

Класифiкацiя ракiв ободової та прямої кишок

(код МКХ-О C18-C20) за системою TNM (5-е видання, 1997 рiк)

TNM Клiнiчна класифiкацiя

T — Первинна пухлина

ТХ       Hе досить даних для оцiнки первинної пухлини

Т0        Первинна пухлина не визначається

Tis        Carcinoma in situ: внутрiшньоепiтелiальна пухлина або iнвазiя базальної мембрани

Т1        Пухлина iнфiльтрує пiдслизовий шар

Т2        Пухлина iнфiльтрує м’язовий шар

Т3        Пухлина проникає через м’язовий шар у субсерозний шар або в тканину неперитонiзованих дiлянок навколо ободової та прямої кишок

Т4        Пухлина безпосередньо поширюється на сусiднi органи або структури