Боль в височно-нижнечелюстном суставе
Боль или чувствительность в ВНЧС определяется ручной пальпацией суставов, когда нижняя челюсть неподвижна и во время движения. Кончики пальцев помещаются поверх боковых сторон обоих суставов одновременно. Если существует неопределенность относительно правильного положения пальцев, пациента просят открыть и закрыть ее несколько раз. Кончики пальцев должны чувствовать латеральные полюса мыщелков, проходящих вниз и вперед поперек суставных бугорков. Когда положение пальцев на суставах определено, пациент расслабляется и медиальная сила прикладывается к суставам (рис.9.24, А). Пациента просят сообщать о любых симптомах, и они записываются тем же цифровым кодом, который используется для мышц. Когда симптомы записаны в положении покоя, пациент открывает и закрывает рот. Любые симптомы, связанные с этим движением, записываются (рис.9.24, В). Задний капсулит и ретродисцит клинически диагностируются подобным образом.
Рис. 9.24. Пальпация ВНЧС. А) Латеральная сторона сустава при закрытом рте. В) Латеральная сторона сустава во время открывания и закрывания. С) Когда рот полностью открыт, палец передвигается позади мыщелка, чтобы пропальпировать заднюю сторону сустава.
24
Management of Temporomandibular Disorders and Ocduston. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Чтобы обследовать ВНЧС, клиницист должен правильно понимать анатомию сустава. Когда пальцы помещены на латеральные полюса мыщелков правильно и пациента просят стиснуть зубы, ощущается очень незначительное движение. Однако если пальцы неправильно помещены всего на 1 см спереди от латерального полюса и пациента просят стиснуть зубы, можно прощупать, как сокращается глубокая часть массетера- Эта очень незначительная разница положения пальцев может повлиять на интерпретацию происхождения боли. Кроме того, важно знать, что часть околоушной слюнной железы простирается к области сустава, и симптомы заболевания железы могут появиться в этой области. Врач должен быть достаточно прозорливым, чтобы отличать происходят ли симптомы из сустава, мышцы или железы. Основа лечения определяется этим осмотром.
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
Дисфункция ВНЧС проявляется одним из двух: 1) суставными звуками и 2) суставными ограничениями.
Суставные звуки
Как упомянуто в гл. 8, суставными звуками являются либо щелчки, либо крепитация. Щелчком является единичный звук короткой продолжительности. Если он относительно звонкий, его иногда называют хлопком. Крепитация является множественным гравиеподобным звуком, описываемым как скрежещущий и сложный. Крепитация наиболее часто связана с остеоартритическими изменениями суставных поверхностей.
Суставные звуки можно воспринять, поместив кончики пальцев на боковые поверхности сустава и попросив пациента открыть и закрыть рот. Часто клиницист может быть способен почувствовать их кончиками пальцев. Для более тщательного осмотра клиницист может поместить стетоскоп на область сустава. Если стетоскоп используется, клиницист должен понимать, что инструмент выявит гораздо больше звуков, чем простая пальпация, и значимость этих звуков следует оценить. Не все суставные звуки должны считаться проблемой, которую нужно лечить (см. гл. 13). В большинстве случаев методики пальпации достаточны для выявления суставных звуков.
Следует зафиксировать не только характер суставных звуков (щелчки или крепитация), но также степень открытия нижней челюсти (межрезцовое расстояние), связанную со звуком. Равной важности является то, появляются ли звуки во время открытия или закрытия и можно ли их слышать во время обоих движений (реципрокный щелчок)(см, гл.8).
Неразумно проверять сустав на наличие звуков путем помещения пальцев в уши пациента. Показано, что эта методика может фактически дать суставные звуки, которые не присутствуют во время обычной функции сустава. Считается, что эта методика сдвигает хрящ ушного канала у задней стороны сустава, и либо эта ткань создает звуки, либо эта сила смещает диск, что создает дополнительные звуки.
Присутствие или отсутствие суставных звуков дает представление о положении диска. Однако следует знать, что отсутствие звуков не всегда означает нормальное положение диска. В одном исследовании было обнаружено, что 15% здоровых суставов показали смещение диска на рентгенограммах. Информация, полученная во время осмотра суставов, должна быть оценена в отношении всех другим данных осмотра.