Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Глава 9. Сбор анамнеза и проведение осмотра

Признаки и симптомы височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) исключительно эаспространены. Эпидемиологические исследования, описанные в гл. 7, говорят, что 50-60% общей популяции имеют признак функционального расстройства жевательного аппарата. Некоторые из них проявляются значительными симптомами, заставляющими пациента обратиться за лечением. Однако многие незаметны и даже ниже уровня клинической осведомленности для пациента.

Как сказано ранее, признак, о котором пациент не знает, называется субклиническим. Некоторые субклинические признаки позднее могут стать явными и представлять более значительные функциональные нарушения, если их оставить без внимания. Следовательно, важно выявить любые признаки и симптомы функциональных нарушений у каждого пациента.

Мы не хотим сказать, что все признаки говорят о необходимости лечения. Значимость признака, а также причина и прогноз расстройства, являются факторами, которые определяют потребность в лечении. Значимость признака, однако, нельзя оценить до тех пор, пока признак не выявлен. Поскольку многие признаки субклинические, многие расстройства могут прогрессировать и оставаться недиагностированными и, следовательно, нелеченными. Эффективность и успех лечения зависят от способности клинициста поставить правильный диагноз. Он может быть поставлен только после полного осмотра пациента на наличие признаков и симптомов 4>ункциональных расстройств. Каждый признак представляет часть информации, необходимой для постановки правильного диагноза. Следовательно, исключительно важно, чтобы каждый признак и симптом был выявлен посредством полного сбора анамнеза и осмотра. Это {|эундамент успешного лечения.

Целью сбора анамнеза и проведения осмотра являются выявление любой области или структуры жевательного аппарата, которая показывает сбой или патологическое изменение. Для успеха врач должен правильно понимать клинические проявления и функцию здорового жевательного аппарата (см.часть 1). В целом, боль или дисфункция (или и то, и другое) знаменуют сбой в жевательном аппарате. Следовательно, сбор анамнеза и осмотр должны быть направлены на выявление боли и дисфункции.

Когда главной жалобой пациента является боль, важно выявить источник проблемы. Первичная роль стоматолога состоит в лечении боли при жевании. Как уже описано, источники боли при жевании находятся в жевательных структурах. Жевательными структурами являются зубы, височно-нижнечелюстные суставы и мышцы, которые двигают нижнюю челюсть. Благодаря своей подготовке стоматолог лучше всего приспособлен для лечения этих структур. Однако заболевания головы и шеи часто могут приводить к гетеротопной боли, которая ощущается в жевательных структурах, но не имеет источников в них (см. гл. 2). Эти типы боли необходимо правильно выявить во время осмотра, чтобы поставить точный диагноз. Чтобы оно было эффективным, лечение должно быть направлено на источник боли, а не на его место. Чтобы стоматологическое лечение было эффективным, боль должна быть жевательного происхождения.

Общим правилом при выявления «жевательной» боли является то обстоятельство, что жевание обычно ухудшает или усложняет проблему. Другими словами, функциональная активность усиливают боль. Однако это правило не всегда верно, поскольку некоторые виды «нежевательной» боли могут привести к вторичной гиперальгезии в жевательных структурах, и, таким образом, функциональная активность этих структур усилит боль. В тоже время необходимо быть настороженным к пациенту, который говорит о расположении боли в ВНЧС или жевательных мышцах, ко чей анамнез и осмотр не показывают никакого изменения объема движения челюсти или увеличения боли во время жевания. Когда это обстоятельство существует, лечение, направленное на жевательные структуры, вероятно, будет бесполезным.-Врач должен найти истинный источник боли до того, как эфчрективное лечение может быть проведено.

Скрининговый сбор анамнеза и проведение осмотра

Поскольку распространенность ВНЧР очень высока, каждый пациент, который приходит в стоматологический кабинет,-должен быть проверен на наличие этих проблем, независимо от наличия или отсутствия потребности в лечении. Целью скринингового сбора анамнеза и

1

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P, Okeson, 5^th edition, Mosby

проведения осмотра является выявление пациентов с субклиническими признаками и симптомами, о которых пациент может не рассказывать, но которые часто связаны с функциональными расстройствами жевательного аппарата (головная боль, ушные симптомы). Скрининговый сбор анамнеза состоит из нескольких вопросов, которые помогают сориентировать клинициста на любые ВНЧР. Их можно спросить персонально или включить в анкету, которую пациент заполняет до того, как его примет стоматолог.

Клиницист может задать пациенту следующие вопросы, когда пытается выявить функциональные расстройства:

1. Трудно ли или больно открывать рот (например, при зевании)?

2. Нижнюю челюсть запирает, заклинивает или она отклоняется от траектории?

3. Трудно ли или больно жевать, говорить или использовать челюсти?

4. Бывают ли звуки в челюстных суставах?

5. Бывают ли челюсти упругими, напряженными или уставшими?

6. Есть ли боль в или около ушей, висков или щек?

7. Часты ли головные боли, боль в области шеи или зубов?

8. Была ли недавно травма головы, шеи или челюсти?

9. Были ли недавно изменения прикуса?

10. Получали ли Вы ранее лечение по поводу необъяснимой боли на лице или проблем в челюстном суставе?

Вместе со скрининговым сбором анамнеза делается короткий скрининговый осмотр. Он должен быть кратким и являться попыткой выявить любое отклонение от нормальной анатомии и физиологии. Он начинается с проверки симметрии лица. Любое отклонение от общей двусторонней симметрии должно возбудить подозрение и говорит о потребности в дальнейшем осмотре. Скрининговый осмотр также включает наблюдение за движением челюсти. Ограничение или необычное движение нижней челюсти являются показаниями для более полного осмотра.

Несколько важных структур жевательного аппарата пальпируются на наличие боли или чувствительности во время скринингового осмотра. Височная и массетерная мышцы пальпируются с двух сторон вместе с латеральными сторонами ВНЧС. Любая боль или чувствительность должны рассматриваться как потенциальный индикатор ВНЧР. Если скрининговый сбор анамнеза и осмотр выявляют положительные данные, делается более полный сбор анамнеза и осмотр на наличие ВНЧР. Три основные структуры должны быть осмотрены на наличие боли и дисфункции: мышцы, ВНЧС и зубы. До осмотра полный анамнез проблемы - как прошлый, так и настоящий - собирается у пациента.

Сбор анамнеза по поводу ВНЧР

Важность сбора полного анамнеза трудно переоценить. Когда клиницист осматривает пациента на наличие стоматологического заболевания (кариеса), относительно малый процент информации, необходимой для диагноза, может быть получен путем сбора анамнеза. Большая часть получается во время осмотра. Диагноз при боли, однако, совсем другой. При болевых расстройствах до 70-80% информации, необходимой для постановки диагноза, будет получено из анамнеза, а осмотр составит меньшую часть.

Наиболее часто сам пациент дает важную информацию, которую невозможно получить при осмотре. Анамнез является ключом в постановке точного диагноза, и часто пациенты будут называть врачу диагноз своими собственными словами.

Анамнез можно собрать одним из двух способов:

1. Некоторые, клиницисты предпочитают беседовать напрямую с пациентом относительно отдаленного анамнеза проблемы. Это позволяет им выбирать вопросы, которые связаны с предыдущим ответом пациента. Хотя этот метод поиска важных фактов очень эффективен, он сильно зависит от способности клинициста обратиться ко всем областям обеспокоенности пациента.

2. Более полный и последовательный анамнез можно собрать посредством анкеты, которая включает все области обеспокоенности. Этот метод гарантирует, что вся необходимая информация будет получена. Хотя он более полный, у некоторых пациентов бывают трудности в изложении своей проблемы, используя стандартную форму. Следовательно, в

2

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

большинстве случаев самый лучший сбор анамнеза состоит из просьбы к пациенту заполнить заранее разработанную анкету, чтобы врач смог потом обсудить данные с пациентом.

Полезно попросить пациента заполнить анкету в тихом месте без ограничения времени. Когда клиницист просматривает анкету с пациентом, любую неточность или обеспокоенность можно обсудить с пациентом для получения дополнительной информации. В это время пациент может полностью объяснить свою обеспокоенность, которая не была отражена в анкете.

Анамнез начинается с полной медицинской анкеты, выявляющей любую серьезную медицинскую проблему у пациента. Серьезные медицинские проблемы могут играть важную роль в функциональных нарушениях. Например, генерализованный артрит может также влиять на ВНЧС. Даже когда симптомы близко не связаны с серьезной медицинской проблемой, существование такой проблемы может играть важную роль в выборе метода лечения.

Эффективный сбор анамнеза строится вокруг главной жалобы пациента. Это хороший старт в получении необходимой иня)ормации. Пациенту разрешают описать своим собственным способом главную жалобу. Если у пациента больше одной жалобы, каждая из жалоб первоначально записывается, и собирается детальная информация отдельно по каждой жалобе. Полный сбор анамнеза содержит инсрормацию в следующих специфических областях.

БОЛЬ

Когда боль присутствует, она оценивается в соответствии с описанием пациентом главной жалобы, расположением, началом, характеристикой, любыми улучшающими и ухудшающими сракторами, предыдущим лечением и любой связью с другими жалобами в отношении расположения, поведения, качества, продолжительности и тяжести. Все из этих факторов обсуждаются в данном разделе и представлены в табл. 9.1.