Анестезиологическое обеспечение при нейрорентгенологических исследованиях

А.Ю. ЛУБНИН, Ю.Г. РАГОЗИН, В.Н. КОРНИЕНКО, Н.В. АРУТЮНОВ.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва  

ВВЕДЕНИЕ

Современные нейрорентгенологические (НР) исследования представляют собой один из важнейших компонентов лечения больных с патологией центральной нервной системы. Так, в настоящее время ни один нейрохирургический больной, оперируемый в плановом порядке, а в экономически развитых странах и ургентные больные, не оперируются без предварительных КТ, ЯМР-томографии или церебральной ангиографии. Диагностика осложнений раннего послеоперационного периода (гематома, пневмоцефалия, вазоспазм, ишемический очаг, отек и дислокация) также тесно связана с проведением НР-исследований [2; 7 10; 86].

Все современные НР-исследования малоинвазивны и нетравматичны. Поэтому может показаться неожиданной сама постановка проблемы анестезиологического обеспечения этих исследований. Тем не менее, для анестезиолога в нейрорентгенологии всегда существует определенный объем работы, который, с одной стороны, абсолютно необходим, так как есть контингент больных (дети, больные с измененной психикой, гиперкинезами, клаустрофобией и др.), у которых без помощи анестезиолога проведение исследования невозможно; с другой стороны, эта работа существенно отличается от обычной деятельности анестезиолога [1; 6; 11; 51; 61; 62; 85; 87; 88]. Все это, а также лишь небольшое количество публикаций на данную тему в отечественной литературе и побудило нас обратиться к данной проблеме. Настоящее сообщение основано как на личном опыте авторов, так и на анализе опубликованных в литературе сообщений.

I.1.Основные нейрорентгенологические процедуры

# Методика Цель исследования 1 Краниография Исследование костей черепа при травмах (переломы), костных и оболочечных опухолях 2 Рентгенография позвоночника При травмах и дегенеративных заболеваниях позвоночника 3 Рентгеновская компьютерная томография Объемные образования головного мозга, травматические гематомы, острое САК, геморрагические и ишемические инсульты, гидроцефалия 4 ЯМР-томография Те же, что и для РКТ, но более чувствительна в отношении отека мозга, + возможность исследования сосудов и спинальной патологии 5 Церебральная ангиография Сосудистая патология головного мозга: церебральные аневризмы и АВМ, болезнь Моя-Моя, каротидные стенозы и окклюзии, ККС, сосудистая сеть опухолей головного мозга. 6 Миелография Проходимость субарахноидальных пространств спиного мозга 7 Позитронно- эмиссионная томография Исследования метаболизма мозга при опухолях, церебральной ишемии, трансплантации мозговой ткани 8 Гамма-цистернография Исследования ликвородинамики при гидроцефалии (в т.ч. после шунтир. операций), ликворея 9 Пневмоэнцефалография* Контрастирование базальных и паравентирикулярных структур    * В настоящее время используется крайне редко.

Краниография входит в комплекс рутинно используемых методов диагностики у пострадавших с ЧМТ ( визуализация костных отломков, пули или осколков). Реже она используется как дополнительный метод диагностики при других заболеваниях.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) головного мозга в настоящее время является одной из основных диагностических нейрорентгенологических методик. КТ используется крайне широко, главным образом, с целью подтверждения или исключения объемных поражений головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы). При ишемических и геморрагических нарушениях мозгового кровообращения КТ позволяет провести четкий дифференциальный диагноз. КТ-исследование, произведенное у больных в остром периоде САК аневризматической природы, позволяет по характерной локализации крови, с определенной степенью вероятности, судить о локализации аневризмы. Состояние желудочковой системы мозга позволяет диагностировать гипертензионно-гидроцефальный синдром. КТ используется для выявления ликворного хода у больных с базальной ликвореей, для исключения органической природы эпиочага у больных с эписиндромом. Визуализация базальных цистерн или их компримирование мозговым веществом позволяет судить о наличии или отсутствии внутричерепной гипертензии.

Метод КТ может использоваться как без контрастного усиления, так и с ним. При этом используются обычные йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты, вводимые в/в. Контрастное усиление используется для лучшего выявления изоденсивных с мозговой тканью патологических образований, а также может позволить косвенно оценить степень кровоснабжения опухоли, что имеет определенное значение в прогнозе предполагаемой операционной кровопотери.

ЯМР-томография по своей информативности близка к таковой у КТ, а в некоторых ситуациях даже превосходит ее. Так же как и КТ, ЯМР-томография используется для диагностики объемных образований головного и спинного мозга (опухоли, холестеатомы, кисты), воспалительных заболеваний и дегенеративных процессов. Использование специальных контрастных препаратов и программ визуализации позволяет проводить ЯМ-ангиографию для диагностики сосудистой патологии головного мозга, причем точность метода ЯМР-ангиографии близка к таковой у традиционной ангиографии. За последние годы появились новые модификации ЯМР-томографии это функциональная ЯМР-томография и магнитная спектроскопия мозга. Последняя методика дает ценную информацию при подозрении на метаболические, инфекционные и дегенеративные процессы в головном мозге.

ЯМР-томография наряду с КТ в настоящее время является одной из основных диагностических методик в нейрорентгенологии.

Церебральная ангиография (ЦАГ). Предложенная в 1911 г. Monitz методика ЦАГ до сих пор остается основным методом диагностики сосудистой патологии головного мозга. У больных с церебральными аневризмами ЦАГ позволяет верифицировать аневризму, ее пространственное расположение и соотношение как с несущим, так и с другими сосудами, верифицировать наличие и оценить степень выраженности вазоспазма. У больных с АВМ ЦАГ позволяет выявить сосудистую сеть АВМ, основные питающие артерии и дренажные вены. У больных с каротидными стенозами и окклюзирующими поражениями церебральных сосудов, несмотря на широкое внедрение транскраниальной допплерографии (ТКД), дуплексного сканирования, ЯМР-ангиографии, ЦАГ остается озолотым стандартомп диагностики. Предложенная международным экспертным комитетом по каротидной эндартерэктомии (КЭ) классификация каротидных стенозов основана именно на проценте сужения диаметра сосуда, выявляемого ангиографически.

Миелография (М) применяется для исследования проходимости субарахноидальных пространств спинного мозга при подозрении на объемное образование, дегенеративных процессах и последствиях травмы.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Методика ПЭТ используется в настоящее время для исследования метаболических процессов в мозге с помощью специальных радиофармацевтических препаратов, синтезируемых extemporae в специальных радиохимических лабораториях. Применение ПЭТ в клинических ситуациях показано при опухолях мозга, сосудистых поражениях (каротидные стенозы, ишемические нарушения МК, артериовенозные мальформации головного мозга), метаболических и дегенеративных заболеваниях ЦНС.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ). В экономически развитых странах метод ПЭГ в настоящее время практически не используется по двум причинам: 1. техническая сложность метода и относительно высокая частота осложнений, 2. возможность визуализации структур мозга с помощью других, более просто осуществимых методик (КТ, ЯМР-томография). Таков перечень основных нейрорентгенологических исследований, используемых в настоящее время в клинической практике.