Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Межебовский В.Р.

Преподаватель – к.м.н., доцент Тен М.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О больного – Юрьев Иван Алексеевич, 3 лет.

Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа, фаза уплотнения, МБТ (-).

Куратор: студентка 507 гр.

лечебного факультета

Курбаева С.З.

Начало курации 18.12.2014

Окончание курации 25.12.2014

Оренбург, 2014

Общие сведения о больном

А) Ф.И.О: Юрьев Иван Алексеевич

Б) Возраст: 3года (12.06-2010г)

В) Место работы, учебы: –

Г) Должность: –

Д) Домашний адрес: Октябрьский район, с.Октябрьское,ул.Комсомольская,24

Е) Дата поступления в стационар: 8.05.13

Жалобы больного

При поступлении жалоб не было. Однако, со слов матери, в течение последнего года ребенок стал раздражительным, капризным, снизился аппетит, появилась потливость.

На момент курации жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры по вечерам.

Анамнез заболевания.

Первые симптомы заболевания: слабость, потливость, снижение аппетита появились приблизительно 2 года назад. Состоит на учете в IVА группе диспансерного наблюдения (лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции) с рождения. Изоляция из очага отца после вакцинации БЦЖ в родильном доме на 3 месяца. Туберкулиновые пробы (реакция Манту): 25.07.11 – 15мм (положительная), 6.04.12 – везикула.

ДСТ (диаскин-тест): 3.03.11 – 10мм (положительная), 6.04.12 – 17мм (гиперергическая).

Было назначено дополнительное рентгенологическое обследование. По результатам рентгентомографии обнаружены изменения в лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа. 8 мая 2013г госпитализирован в детское отделение ООКПТД.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с отцом больным туберкулезом с рождения.

Семейный анамнез

Семья из пяти человек. Мать, отец, бабушка и двое детей.

Мать - Юрьева Наталья Владимировна, 28 лет, домохозяйка, здорова. Дата последнего флюорографического обследования 28.04.13г (2 раза в год) – норма.

Отец - Юрьев Алексей Иванович, 30 лет, не работает. Болен туберкулезом. Диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез, МЛУ ( устойчивость к H, R, S, Z, E).

Бабушка - Дата последнего флюорографического обследования 11.10.12г – обнаружена туберкулома.

История жизни больного, условия жизни и перенесенные заболевания

Ребенок от IV беременности, III срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений. Роды в срок, оценка по шкале Апгар – 7-8 баллов, масса тела при рождении 3000гр, выписан из родильного дома на четвёртые сутки. БЦЖ сделана в роддоме 15.06.10г, рубчик 5 мм, остальные прививки в срок. На естественном вскармливании до 7 месяцев. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Из перенесенных заболеваний - ОРВИ 2-3 раза в год. Аллергии на медикаменты и пищевые продукты нет.

Условия жизни ребенка: проживает в своем доме из двух комнат. Дом сухой, теплый, газовое отопление. Удобства частично на улице. В доме проживает 5 человек, двое из которых дети. Отец находился в ИТУ 4 года, освободился в 2006г, там заболел туберкулезом.

Сведения о туберкулиновых пробах и прививках вакциной бцж

В родильном доме ребенок был привит вакциной БЦЖ 15.06.10г, рубчик 5 мм.

Результаты туберкулиновой чувствительности:

25.07.11 – 15мм (положительная),

6.04.12 – везикула,

ДСТ (диаскин-тест):

3.03.11 – 10мм (положительная),

6.04.12 – 17мм (гиперергическая).

Настоящее состояние больного

1. Общие данные о состоянии больного. Общее самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное, ребенок доброжелателен, легко вступает в контакт. Положение в постели активное. Температура тела в пределах нормы. Один, два раза в неделю наблюдается повышение температуры до субфебрильных цифр.

2.Рост 85 см.

Вес 14,3 кг.

Телосложение нормостеническое.

3. Данные осмотра кожи, слизистых, склер.

Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности, эластичные. Тургор кожи и подкожной клетчатки не изменен. Кровоизлияния, пятна, рубцы, цианоз, узлы отсутствуют. Имеется блеск склер, зрачки симметричные. Брови и ресницы светлые, без видимых изменений.

4. Подкожная клетчатка, ее выраженность, отеки. Подкожная клетчатка выражена умеренно, складка у пупка с обеих сторон, приблизительно, 1,5 - 2 см. Отеки отсутствуют.

5. Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфатические узлы округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, подвижные.

6.Кости, мышцы, суставы. Кости без видимых деформаций. При осмотре мышечная масса одинаковая, развита удовлетворительно. Пластический и динамический тонус мышц удовлетворительный. При пальпации болезненность и уплотнение по ходу мышц отсутствуют. Форма суставов не изменена; кожа над суставами обычной окраски, местная гипертермия отсутствует. Объем пассивных и активных движений не ограничен.