3. Туберкулинодиагностика.

Туберкулинодиагностика — это важнейший метод выявления туберкулеза у детей и подростков, изучения инфицированное микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфициро­ванных или вакцинированных людей, основанный на примене­нии туберкулиновых проб.

Туберкулин. Старый туберкулин Коха (Аlt – tuberculinum Косh — АТК) представляет собой водно – глицериновую вытяжку туберку­лезных культур. АТК представляет собой жидкость темно – корич­невого цвета, выпускается в ампулах по 1 мл. В 1 мл АТК содер­жится 100 000 туберкулиновых единиц (ТЕ). Наряду со специфи­ческими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержит и много балластных веществ питательной среды. Поэтому при постановке проб возможны не­специфические реакции, и этот туберкулин сейчас не рекомен­дован к применению.

В России ППД – Л — (Рurified ргоtein derivates PPD — очищен­ный белковый дериват) отечественный сухой очищенный тубер­кулин — изготовлен в 1939 году под руководством М. А. Линнико­вой в Ленинградском научно – исследовательском институте вак­цин и сывороток, и с 1954 года налажено его массовое производ­ство. Этот препарат представляет собой очищенный путем ультрафильтрации или ультрацентрифугирования осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высу­шенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат уби­той нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человече­ского и бычьего типов.

Туберкулин включает в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды (полисахарид I, II), липидные фракции и нук­леиновую кислоту. Наиболее активной частью являются протеины.

Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизи­ровать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтан­ном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммуни­зации вакциной БЦЖ) организма.

ППД – Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный тубер­кулин — в ампулах по 50 000 ТЕ. В качестве растворителя использу­ется 0,25 % – й карболизированный изотонический раствор. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике, используется для туберкулинотерапии.

Очищенный туберкулин — в стандартном разведении активнос­тью 2 ТЕ (в 1 ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл с 0,005 % – м твином – 80. Твин – 80 представляет собой поверхност­но-активное вещество (детергент), предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологи­ческой активности препарата. Стерильность достигается наличием в растворе 0,01 % хинозола. Готовый к употреблению раствор ту­беркулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназна­чен для постановки пробы Манту с 2 ТЕ, применяется в индиви­дуальной и массовой туберкулинодиагностике.

Реакции на введение туберкулина. В ответ на введение туберку­лина в организме больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.

Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, голов­ными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от лока­лизации процесса.

Туберкулиновые пробы — это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберку­леза. Наиболее известные пробы — это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная — про­ба Коха. Для массовой диагностики применяется проба Манту с 2 ТЕ. Они проявляются аллергическими реакциями замедленного типа, возникающими в результате взаимодействия туберкулина с антителами, фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах.

Задачи туберкулинодиагностики. В массовой туберкулинодиаг­ностике используется проба Манту с 2 ТЕ ППД – Л:

• для раннего выявления инфицирования (вираж) и заболева­ния туберкулезом;

• для отбора контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицатель­ные пробы в 7, 14, 21 – летнем возрасте);

• для изучения уровня инфицированности населения туберку­лезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);

• для дифференциальной диагностики туберкулеза;

• выявления лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).

В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ де­тям и подросткам ставится ежегодно, начиная с 12 – месячного возраста (в возрасте до года — по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину, раз­витие гиперергии.

Методика постановки и оценки пробы Манту. Инструкцией пре­дусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным ту­беркулиновым шприцем, в который набирается две дозы тубер­кулина — 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).

Кожа предварительно обрабатывается 70 % – м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предпле­чья вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правиль­ной техники введения препарата является образование в коже «ли­монной корочки» — папулы белого цвета диаметром 6 — 7 мм.

Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера ин­фильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья. Гипе­ремия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной при инфильтрате размером 4 — 5 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков — при наличии инфиль­трата размером 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении вези­кул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетиче­ской реакции.

В настоящее время используют препарат Диаскинтест для диагностики туберкулеза, состояния тубинфицированности и исключения ложно положительных результатов пробы Манту

Диаскинтест представляет собой экспресс – метод диагностики туберкулеза. Диаскинтест подразумевает инъекцию в кожу обследуемого человека небольшого количества специального раствора, который содержит белки, характерные только для возбудителей туберкулеза.

Диаскинтест дает положительный результат только в случае людей зараженных туберкулезом, а также у лиц больных туберкулезом. Диаскинтест, дает отрицательный результат у лиц не зараженных и не болеющих туберкулезом, а также после полного выздоровления после туберкулеза. Результаты диаскинтеста также остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после прививки против туберкулеза (БЦЖ) или в случае заражения обследуемого человека микобактериями которые не могут вызвать туберкулез (ложно положительные результаты пробы Манту).

Диаскинтест является гораздо более специфичным и эффективным методом диагностики туберкулеза, чем реакция Манту.

Преимущества Диаскинтеста по сравнению с пробой Манту.

Существующие на данный момент внутрикожные методы диагностики туберкулеза (проба Манту и Диаскинтест) работают по одному и тому же принципу: в кожу больного (чаще всего на предплечье) вводится небольшое количество специального раствора, содержащего вещества, которые встречаются в структуре возбудителей туберкулеза. Раствор для постановки пробы Манту содержит туберкулин – особый белок который содержится в возбудителях туберкулеза, а также в их «близких родственниках» бактериях, которые используются в прививке БЦЖ и в непатогенных микобактериях, которые очень похожи на возбудителей туберкулеза, но в отличии от последних не могут провоцировать болезнь у человека.

Раствор для постановки Диаскинтеста содержит только синтетические белки ESAT6/CFP10 характерные исключительно для возбудителей туберкулеза.

В связи с различным составом результаты Диаскинтеста и проба Манту выявляют два разных аспекта состояния противотуберкулезного иммунитета: положительный результат пробы Манту означает, что организму обследуемого человека знаком туберкулин, что в свою очередь может значить, что обследуемый человек либо контактировал с туберкулезной инфекцией, либо недавно получил прививку БЦЖ, либо заражен непатогенными микобактериями, которые не могут вызвать болезни и следовательно не требуют никакого лечения. Последние две разновидности результата пробы Манту называются ложноположительными.

В отличие от пробы Манту, Диаскинтест дает положительный результат только в том случае, если организму обследуемого человека знакомы белки, которые можно встретить только в возбудителях туберкулеза. Другими словами, положительный результат Диаскинтеста с большой степенью точности указывает на то, что обследуемый человек либо заражен туберкулезом на данный момент, либо уже болеет им.

Таким образом, Диаскинтест по сравнению с пробой Манту:

• позволяет получить точный результат и отличить состояние заражения туберкулеза от ложно положительных реакций у людей привитых БЦЖ и лиц зараженных непатогенными микобактериями;

• обладает высокой чувствительностью: все больные зараженные туберкулезом и тубинфицированные лица, которые могут заболеть туберкулезом в ближайшее время дают положительную реакцию на Диаскинтест дает возможность судить об эффективности лечения туберкулеза: у всех лиц выздоровевших после туберкулеза результат Диаскинтеста отрицательный.

В случае получения положительной реакции пробы необходимо найти возможность провести повторное обследование с помощью Диаскинтеста, для того чтобы исключить ложноположительные результаты Манту и избежать необходимости профилактического лечения.

Техника проведения Диаскинтеста.

Инъекцию препарата для проведения Диаскинтеста проводят точно также как при пробе Манту: строго внутрикожно, в области средней трети предплечья, тонкой иглой.

Нередко Диаскинтест и пробу Манту проводят одновременно (на разных руках), что позволяет выявить ложноположительные реакции Манту.

Как проводится чтение результатов Диаскинтеста.

Результаты Диаскинтеста считывается через 72 ч с момента инъекции. Врач оценивает диаметр красного пятна (гиперемии) и уплотнения (папулы) которые образовались на месте инъекции. Результаты Диаскинтеста могут быть

• отрицательными – при отсутствии красного пятна или уплотнения на месте инъекции

• сомнительными – при наличии на месте инъекции только красного пятна или небольшей припухлости диаметром менее 2 – 4 мм

• положительными – при наличии на месте инъекции припухлости диаметром 5 мм и более;

• гиперергическими: при образовании на месте инъекции уплотнения диаметром более 15 мм и более, а также в случае появления на месте инъекции пузырьков, изъязвлений или увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в подмышечной впадине.

Все лица, у которых была выявлена сомнительная, положительная или гиперэргическая реакция Диаскинтеста нуждаются в дополнительном обследовании на туберкулез.

В каких случаях нельзя проводить Диаскинтест?

Диаскинтест нельзя проводить в случае

• острых и хронических инфекционных болезней протекающих с повышением температуры: ОРВИ, пиелонефрит, пневмония, бронхит и пр.

• обострения болезней внутренних органов (гепатит, колит, панкреатит, пиелонефрит и пр.) наличия кожных болезней в фазе обострения (атопический дерматит)

• недавнего обострения аллергии

• у больных эпилепсией (особенно в случае плохого контроля припадков)

Может ли Диаскинтест спровоцировать туберкулез?

Препараты для постановки Диаскинтеста получаются из генетически измененных штаммов кишечной палочки,

которые ни в коем случае не могут вызвать развитие туберкулеза.

Диаскинтест обычно переносится очень хорошо, только в редких случаях наблюдается кратковременное и незначительное повышение температуры, легкая головная боль и недомогание.

Диаскинтест и прививки.

Интервал между проведением Диаскинтеста и профилактическими прививками (в том числе и БЦЖ) должен составлять не менее 1 месяца.