Исследование болевых точек

Пальпация в местах выхода затылочных нервов, в над- и подключичных ямках, по ходу нервных стволов на руках, межреберных нервов, пальпация паравертебральных точек, точек Валле по ходу седалищного нерва (на середине ягодичной складки, в подколенной ямке, у головки малоберцовой кости, посередине икроножных мышц, у внутреннего мыщелка), бедренного нерва (на середине паховой складки).

Обращается внимание на наличие анталгических (установочных) поз, анталгического сколиоза.

Исследование симптомов натяжения нервных стволов и корешков:

Симптом Ласега – выпрямленную ногу больного, лежащего на спине, поднимают вверх до появления боли в ноге или пояснице (первая фаза симптома Ласега), а затем сгибают в коленном суставе, при этом боль исчезает или уменьшается (вторая фаза). Кроме болевого ощущения, при поднятии ноги отмечается напряжение мышц-сгибателей голени. При оценке выраженности симптома нужно учитывать угол (в градусах), образуемый плоскостью постели и поднятой ногой, при котором появляется боль. Симптом Ласега бывает положительным при поражении седалищного нерва и его корешков.

Симптом Мацкевича – при максимальном сгибании голени у больного, лежащего на животе, появляется боль в области передней поверхности бедра, обусловленная натяжением бедренного нерва и четырехглавой мышцы бедра.

Симптом Вассермана исследуется в положении больного на животе, выпрямленную ногу поднимают вверх. Если в процесс вовлечен бедренный нерв или входящие в его состав поясничные корешки, то эта проба сопровождается болью, распространяющейся по передней поверхности бедра.

Симптом Нери – при резком наклоне головы больного, лежащего на спине, возникает боль в поясничной области, ягодице, а иногда и в ноге. Боль эта является следствием натяжения пораженных корешков.

Симптом Дежерина – боль в пояснице и в зоне иннервации пораженных корешков при кашле, чихании, натуживании; наблюдается при радикулитах.

Исследование поверхностной чувствительности

Болевая чувствительность исследуется путем нанесения уколов иглой или булавкой. Уколы острым концом булавки следует временами чередовать с уколами тупым концом. Больной с закрытыми глазами отвечает: «остро» или «тупо». Нужно выяснить, везде ли он чувствует уколы одинаково. Сравнивается чувствительность на симметричных участках тела, в дистальных и проксимальных отделах рук и ног, а при необходимости – в зоне иннервации отдельных периферических нервов, сегментов или корешков.

Тактильная чувствительность исследуется прикосновением к различным участкам кожи ваткой, кисточкой или полоской бумаги. На каждое прикосновение больной отвечает словом «да» или «чувствую».

Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже холодных и теплых предметов, например, двух пробирок, наполненных водой различной температуры. Больной отвечает: «теплое», «холодное». В норме человек различает разни­цу температуры в 1–2 градуса.

Исследование глубокой чувствительности

Мышечно-суставное чувство исследуется таким образом: больной с закрытыми глазами должен определить направление пассивных движений в суставах рук и ног. Сначала производят движения в мелких суставах (пальцев рук и ног), а затем в более крупных. В норме распознаются даже незначительные по объему движения.

Вибрационная чувствительность исследуется камертоном, дающим 256 колебаний в секунду. Ножка вибрирующего камертона ставится на костные выступы конечностей и туловища. При этом констатируют ощущение больным вибрации, ее продолжительность и силу. Продолжительность вибрации определяется в секундах или сравнением с ощущением исследующего, сила – путем сравнения ощущения больного при исследовании на участках тела с нарушенной и сохранной чувствительностью.

Чувство давления. Больной должен отличать разницу при надавливании на те или иные части тела (пальцем или с помощью прибора – барестезиометра) с разной силой.

Чувство веса. Больному кладут на ладони вытянутых рук предметы одинаковые по форме и величине, но разные по весу (кубики, гирьки и др.). При этом он должен определить, какой предмет тяжелее или легче.

Исследование сложных видов чувствительности

Стереогноз – способность узнавать предметы на ощупь. Исследуемый с закрытыми глазами определяет вложенный ему в руку какой-либо знакомый предмет (ключ, монету, расческу и др.). Нарушение узнавания носит название астереогноза.

Дискриминационная чувствительность – раздельное ощущение двух одновременно наносимых на кожу раздражений, исследуется с помощью специального циркуля Вебера. Ножки циркуля сближаются до тех пор, пока двойное прикосновение начнет ощущаться как одно. В норме на разных участках тела расстояние между ножками циркуля, при котором возможна дискриминация, колеблется от 2 до 60 мм.

Двумерно-пространственная чувствительность исследуется путем рисования на различных участках тела больного фигур (крестики, кружочки, линии), цифр, букв. Больной должен узнавать их с закрытыми глазами.

Чувство локализации – больной с закрытыми глазами должен точно показать пальцем место на своем теле, на которое наносится тактильное или болевое раздражение.

Кинестетическая чувствитель­ность определяется так: захватывают пальцами складку кожи и смещают ее в разные стороны. Больной с закрытыми глазами определяет направление смещения кожной складки.

При наличии расстройств чувствительности нужно определить границы этих нарушений, их характер (анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия, дизестезия), а также тип (периферический, дистальный, корешковый, сегментарный, проводниковый, таламический, корковый, истерический).

Анестезия – утрата чувствительности, гипестезия – снижение, гиперестезия – повышение.

Гиперпатия – нарушение чувствительности, характеризующееся снижением порога возбудимости, мучительным, неприятным характером ощущения, которое иррадиирует за пределы участка, где наносится раздражение. При этом раздражение плохо локализуется, отмечается длительное последействие и извращение восприятия.

Дизестезия – извращенное восприятие раздражений, например, холод воспринимается как тепло, прикосновение как боль.

Аллоестезия – ощущение, появляющееся не только в том месте, где наносится раздражение, но и в другой области, чаще на симметричном участке противоположной стороны тела (аллохейрия).

Диссоциация – выпадение одних видов чувствительности при сохранности других на том же участке тела.

Парестезии – своеобразные ощущения в виде онемения, ползания мурашек, покалывания, жжения, холода, возникающие без непосредственного внешнего раздражения.

Полиестезия – ощущение множественных раздражителей при нанесении одного.

БОЛЬ

По характеру боли различаются на ноющие, колющие, давящие, распирающие, жгучие, стреляющие, ломящие. Зачастую пациент не может охарактеризовать боль и называет ее «дискомфорт в голове».

По локализации выделяют местную, иррадиирующую, проекционную и отраженную боль.

Местная боль – боль в области действия внешнего или внутреннего раздражителя (локальный укол, ушиб, фурункул и др.).

Иррадиирующая боль – боль, распространяющаяся при повреждении одной ветви нерва на другие ветви этого же нерва (тригеминальная боль).

Проекционная боль – боль при нанесении раздражения проецируется по ходу нервного ствола в удаленный участок дерматома.

Отраженная боль – боль в зонах Захарьина-Геда, отраженная от соответствующих сегментов спинного мозга или ганглииев соматовегетативной нервной системы.

По патогенезу боль разделяют на ноцицептивную, невропатическую и психогенную.

Ноцицептивная боль - как правило, острая и хорошо локализована, болевой раздражитель очевиден, быстрый регресс боли после прекращения действия повреждающего фактора.

Невропатическая боль – возникает в результате повреждения или изменений в соматосенсорной (периферической или центральной) нервной системе.

Психогенная боль – либо обследование не выявляет органической патологии, либо боль и нарушение социальной адаптации не пропорциональны степени повреждения.