- •Вирусные гепатиты у детей
- •Введение
- •1. Острые вирусные гепатиты
- •Классификация острых гепатитов у детей
- •1.1. Острый вирусный гепатит а
- •Диагностика типичных форм вирусного гепатита а:
- •Лабораторные признаки:
- •Маркерная диагностика:
- •1.2. Острый вирусный гепатит в
- •1.3. Острый вирусный гепатит д
- •Клиника
- •Исходы острой hd-инфекции
- •Маркерная диагностика
- •1.4. Острый вирусный гепатит с
- •1.5. Острый вирусный гепатит е
- •Диагностика вирусного гепатита е
- •Лабораторная диагностика
- •Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов
- •1.6. Редкие формы вирусных гепатитов
- •2. Фульминантные (злокачественные) формы вирусных гепатитов
- •Опорно-диагностические признаки гепатодистрофии
- •1. Первая стадия (стадия предвестников):
- •2. Вторая стадия (прекома):
- •3. Третья стадия (кома 1):
- •4. Четвертая стадия (кома 2):
- •Лабораторная диагностика
- •3. Хронические вирусные гепатиты
- •3.1. Классификация
- •Составные компоненты индекса гистологической активности
- •3.2. Клиническая картина хронических вирусных гепатитов
- •3.3. Лабораторная диагностика
- •Специфические методы
- •2. Неспецифические методы:
- •Классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций международной группы экспертов
- •Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей
- •3.5. Исходы хвг
- •4. Диагностика заболеваний печени
- •Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени
- •4. 2. Инструментальные методы исследования печени
- •4. 3.Специфические методы исследования при вирусных гепатитах
- •5. Лечение острых и хронических вирусных гепатитов
- •5.1. Протокол лечения острых вирусных гепатитов
- •5. Интенсификация.
- •5.2. Протокол лечения больных с гепатодистрофией
- •5.3. Протокол лечения хронического вирусного гепатита
- •6. Дополнительные условия.
- •6. Критерии выписки, диспансеризация больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами
- •6.1. Выписка из стационара, наблюдение и контроль за детьми, перенесших острый вирусный гепатит
- •6.2. Наблюдение и контроль за детьми с хроническим вирусным гепатитом
- •Рекомендации по диете больным с вирусным гепатитом
- •Схемы комбинированной терапии различных типов хронических гепатитов
- •Противовирусные препараты в терапии детей хгв и хгс
- •Гепатопротекторы
- •Тюбаж ("слепое" зондирование)
- •Дифференциальная диагностика желтух
- •Список рекомендуемой литературы
- •Список сокращений
- •Содержание
3.1. Классификация
Действующая в настоящее время классификация ХГ принята группой международных экспертов в 1994 г. в Лос-Анджелесе. Важной особенностью этой классификации является то, что в ее основу разграничений положен не морфологический, как раннее (хронический активный и хронический персистирующий гепатит), а этиологический принцип.
Согласно данной классификации ХВГ подразделяются:
По этиологии
А. Вирусные (В, С, Д, G,TTV)
Б. Аутоиммунные
В. Лекарственно-индуцированные
Г. Криптогенные (ХГ неустановленной этиологии) – устанавливаются при отсутствии маркеров вирусного и аутоиммунного гепатитов.
Степень активности патологического процесса, который оценивается по:
Активности трансаминаз (ориентировочный критерий активности процесса) – минимальная активность процесса устанавливается при повышении печеночно-клеточных ферментов по сравнению с нормой в 2 раза, низкая – 2-5 раз, умеренная – 5-10 раз, высокая – более 10 раз.
Морфологическим критериям (более объективный метод, основывается на морфологической картине при исследовании биоптата печени) - для активности процесса в печени принято рассчитывать индекс гистологической активности по системе Knodell. Этот алгоритм включает 4 балльных набора разных компонентов повреждения печени. В зависимости от суммы баллов степень активности процесса может варьировать от минимальной до выраженной.
Составные компоненты индекса гистологической активности
(по R.G. Knodell et al.)
Компоненты ИГА |
Диапазон оценки, баллы |
Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них |
0-10 |
Интралобулярная дегенерация, фокальный некроз |
0-4 |
Портальное воспаление |
0-4 |
Фиброз |
0-4 |
У детей первых месяцев жизни неспецифичность гистологических признаков связана со стереотипностью ответа печени на любой патологический ответ. Оценка биоптата с применением полуколичественного анализа Knodell и определение степени фиброза практически невозможно, т.к. в печени помимо портальных и интралобулярных некрозов, присутствует гигантоклеточный метаморфоз (чаще при остром процессе), пролиферация желчных протоков, лобулярный или интраканаликулярный холестаз, очаги эритропоэза. Очень характерным в этом возрасте является преобладание фиброза над воспалительными изменениями, чего не наблюдается у более старших детей и взрослых.
Следует отметить, что выполнение биопсии печени используется в условиях специализированных гепатологических центров и чаще у взрослых, поэтому для оценки степени активности процесса в печени у детей при ХВГ рекомендуется пользоваться уровнем повышения трансаминаз в сыворотке крови.
Степень фиброзирования устанавливается по данным УЗИ печени или на основании морфологического исследования ткани печени (согласно данным УЗИ в диагнозе указывается отсутствие фиброза, легкий фиброз, умеренный фиброз, резко выраженный фиброз, цирроз печени).
Фаза вирусной репликации
Репликация – фаза размножения вируса, определяющая активность воспалительного процесса.
Интеграция (нерепликативная фаза) – характеризуется интеграцией генома вируса в геном гепатоцита с наступлением клинической и морфологической ремиссией.
Таким образом, применительно к ХГ в окончательном диагнозе, согласно данной классификации, должна быть отражена этиология заболевания, фаза вирусной репликации, активность и стадия процесса. Диагноз хронического вирусного гепатита может звучать следующим образом: Хронический гепатит В, фаза репликации, минимальной степени активности, без фиброза.
Микст-гепатит устанавливается как основной диагноз при наличии одновременной репликации двух и более вирусов. При репликации одного и интеграции другого устанавливается основной гепатит и сопутствующий.