Диагностика типичных форм вирусного гепатита а:

В клинике типичных форм ВГА выделяют 5 периодов:

1. инкубационный (10-45 дней);

2. преджелтушный (2-6 дней);

3. желтушный (7-14 дней);

4. постжелтушный;

5. реконвалесценции (2-3 мес.).

Преджелтушный период:

- характерный эпидемиологический анамнез (контакт с больным ВГА);

- острое начало;

- кратковременные симптомы интоксикации и непродолжительное повышение температуры тела (1-3 дня);

- диспепсический синдром (снижение аппетита, отвращение к жирной пище, тошнота, рвота, тяжесть в правом подреберье, тенденция к запору);

- астеновегетативный синдром;

- увеличение, уплотнение и болезненность печени;

- насыщенная моча (в конце периода);

- обесцвеченный кал (в конце периода);

- выявление антигена вируса гепатита А (НАVАg) в фекалиях;

- выявление в сыворотке крови анти-HAV IgМ;

- выявление HAV-РНК с помощью ПЦР;

- повышение в крови уровня печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ);

- изменение соотношения прямой и непрямой фракций билирубина в сыворотке крови: при нормальном уровне общего билирубина увеличивается прямая фракция (конъюгированная);

- накопление уробилина в моче;

- появление в моче билирубина (в конце периода).

Желтушный период:

– характерный эпидемиологический анамнез;

- желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта;

- быстрое развитие желтухи;

- появление желтухи сопровождается некоторым улучшением общего состояния больного;

- нормальная температура тела;

- увеличенная, плотная, болезненная печень;

- насыщенная моча, "пенистая", цвета "пива";

- обесцвеченный, "ахоличный" кал.

Лабораторные признаки:

• выявление антигена вируса гепатита А (НАVАg) в фекалиях (в первые 4-5 дней);

• выявление в крови анти-HAV IgМ;

• выявление HAV-РНК с помощью ПЦР;

• гиперферментемия (АлАТ, АсАТ);

• гипербиллирубинемия, преимущественно за счет прямой фракции биллирубина;

• повышение показателей тимоловой пробы;

• биллирубинемия (на протяжении всего желтушного периода);

• отсутствие уробилинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада желтухи).

Маркерная диагностика:

Anti HAV IgM – появляются в конце инкубационного периода, максимально выявляются в острой фазе болезни, исчезают через 6 мес.

Anti HAV IgG – появляются через 2-3 недели от начала заболевания, максимально определяются к 5-6 мес., сохраняются пожизненно в низких концентрациях.

1.2. Острый вирусный гепатит в

Вирусный гепатит В (ВГВ)- инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее в различных клинико-морфологических вариантах с развитием хронических форм, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Удельный вес ВГВ у детей среди всех расшифрованных острых вирусных гепатитов составляет 10-30%.

Этиология: Возбудителем является ДНК-содержащий вирус из семейства гепадновирусов. Вирус представляет собой сферическое образование, состоящее из сердцевины (нуклеокапсида) и оболочки. В центре нуклеокапсида находится геном вируса, представленный двунитчатой ДНК.

В составе вируса содержатся следующие антигены:

• HbcorAg – ядерный, сердцевидный, имеет белковую природу

• HbeAg- трансформированный HbcorAg (ген инфекциозности)

• HbsAg – поверхностный (австралийский), образует наружную оболочку вируса.

• HbхAg – в последнее время функцию этого антигена связывают с канцерогенезом.

ДНК вируса включает 4 гена (S, C, P, X). Ген S состоит из трех зон (пре- S1, пре S2 и собственно S –гена), несет информацию о HbsAg и рецепторах, находящихся на поверхности и необходимых для проникновения вируса в гепатоцит. Ген С (cor) состоит из 2 зон (pre C1и pre C2), кодирует белок сердцевины и его антигены (HbcorAg, HbeAg). Ген Р кодирует ДНК-полимеразу. Ген Х кодирует белок, активирующий экспрессию генов вируса.

Эти зоны необходимо знать, т.к. в этих зонах могут происходить точечные мутации, что отражается не только на серологическом профиле пациента, но и на клинической картине.

Вирус устойчив во внешней среде, к воздействию физических и химических факторов.

Эпидемиология:

Источник инфекции – больной типичными и атипичными формами острого гепатита В, а также больные хроническими формами ВГВ. Источник становится заразным для окружающих в конце инкубационного периода.

Механизм передачи – парентеральный. Выделяют естественные пути передачи вируса ГВ (вертикальный – от матери к ребенку, половой, горизонтальный, гемоперкутанный) и искусственные (при нарушении целостности кожи и слизистых оболочек при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях, при внутривенном введении наркотиков).

Заболеваемость регистрируется в виде спорадических случаев, независимо от сезонов года.

У лиц, перенесших инфекционный процесс, вырабатывается стойкая невосприимчивость к повторным заражениям.

Патогенез: Патогенез ВГВ имеет ряд принципиальных отличий. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный занос в печень. Тропизм вируса ВГВ к ткани печени предопределен наличием на мембране гепатоцита зон белка, соответствующих пре-S1. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных компонентов (в ядре – HbcorAg, HbeAg; в цитоплазме – HbsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HbsAg и HbeAg поступают в кровь, а сборка вируса заканчивается на мембране гепатоцита презентацией HbcorAg и HbeAg, где происходит их «узнавание» иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы происходит активация различных звеньев иммунитета, где главная роль принадлежит Т-клеточному звену.

Вирус ВГВ не цитопатогенен, цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами. Основной мишенью является HbcorAg, иммуногенность которого значительно выше других антигенов вируса. Присутствие в гепатоцитах только HbsAg не ведет к лизису клеток, а HbeAg подавляет антителообразование, индуцируя иммунотолерантность.

В результате гуморального ответа специфические антитела связывают антигены и выводят их из организма, способствуя выздоровлению. При гипериммунном ответе избыток иммунных комплексов способствует развитию аутоиммунного цитолиза гепатоцитов с формированием острых и реже фульминантных форм гепатита В.

Существует прямая корреляций между возрастом человека и наличием клинических проявлений в острой стадии болезни. У детей иммунная система недостаточно зрелая для распознавания вируса гепатита В как «чужого» и не проявляет достаточной активности для санации возбудителя. Именно поэтому острый ВГВ у детей раннего возраста протекает бессимптомно (90-95%) и часто приводит к развитию хронического гепатита.

Таким образом, адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует острый ВГВ с циклическим течением и полным выздоровлением. Следует отметить, что хотя иммунному ответу и принадлежит доминирующая роль в патогенезе ВГВ, не всегда конечный исход инфекционного процесса зависит от состояния иммунной системы макроорганизма. Необходимо учитывать биологический цикл самого возбудителя, в частности, активность вирусной репликации. Например, при низкой репликативной активности нередко происходит интеграция (встраивание) генетического аппарата вируса ГВ в геном гепатоцита, что делает вирус недосягаемым для иммунного контроля и приводит к формированию хронических форм болезни. Напротив, при высокой вирусной нагрузке при достаточном иммунном ответе развивается типичный манифестный острый ВГВ.

Клиника: В клинике типичных форм ВГВ выделяют 4 периода:

1. инкубационный (60-180 дней);

1. преджелтушный (от нескольких часов до 2-3 нед.);

2. желтушный (от 7-10 дней до 1,5-2 мес.);

3. реконвалесценции.

Опорно-диагностические признаки преджелтушного периода вирусного гепатита В:

- характерный эпидемиологический анамнез;

- постепенное начало;

- диспепсический синдром;

- астеновегетативный синдром;

- артралгический синдром;

- возможен синдром Джанноти – Крости;

-увеличение, уплотнение и болезненность печени;

- насыщенная моча (в конце периода);

- обесцвеченный кал (в конце периода).

Лабораторная диагностика преджелтушного периода вирусного гепатита В:

- определение специфических маркеров – HbsAg, HbeAg, ДНК HBV, антиHbcorIgM;

- повышение в крови уровня печеночно-клеточных ферментов;

- изменение соотношения прямой и непрямой фракций билирубина в сыворотке крови: при нормальном уровне общего билирубина увеличивается прямая фракция (конъюгированная);

- накопление уробилина в моче;

- появление в моче билирубина (в конце периода).

Опорно-диагностические признаки желтушного периода вирусного гепатита В:

- характерный эпидемиологический анамнез;

- желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта;

- постепенное нарастание желтухи;

- появление желтухи не сопровождается улучшением общего состояния больного;

- нормальная температура тела;

- увеличенная, плотная, болезненная печень;

- возможно увеличение селезенки;

- зуд кожи;

- брадикардия;

- насыщенная моча, "пенистая", цвета "пива";

- обесцвеченный, "ахоличный" кал.

Лабораторная диагностика желтушного периода

вирусного гепатита В:

- определение специфических маркеров – HbsAg, HbeAg, HbcorAg, ДНК HBV, антиHbcorIgM и антиHbcorIgG;

- гиперферментемия;

- гипербилирубинемия;

- снижение протромбинового времени;

- нормальные показатели тимоловой пробы;

- снижение показателей сулемовой пробы;

- билирубинурия (на протяжении всего желтушного периода);

- отсутствие уробилирубинурии (на высоте желтухи) и появления уробилина в моче на стадии спада желтухи.

Маркерная диагностика:

• HbsAg – основной маркер инфицирования, появляется в крови в период инкубации, циркулирует в крови 70-80 дней, дальнейшее выявление указывает на затяжное или хроническое течение. Исчезновение этого антигена в первые дни желтухи – неблагоприятный признак.

• HbcorAg - в свободной циркуляции не выявляется. Но выявляются антитела к этому антигену - аntiHbcorIgM (маркер активной репликации), появляется в крови через 1-2 недели после появления HbsAg и сохраняется 8-12 мес. АntiHbcorIgG появляются через 2-3 недели после появления аntiHbcorIgM, сохраняются пожизненно.

• аntiHbsAg – свидетельствуют о перенесенном заболевании или вакцинации. Появляются через 4 нед после исчезновения HbsAg, могут циркулировать пожизненно.

• HbeAg - маркер активной репликации и инфекционного процесса, выявляется в конце инкубации, с появлением желтухи его концентрация снижается и на 2-3 недели заболевания в сыворотке крови не обнаруживается. Длительное обнаружение HbeAg свидетельствует о затяжном или хроническом течении гепатита В.

• аntiHbeAg – появляются после элиминации HbeAg, в реконвалесценции может исчезать.