- •Вирусные гепатиты у детей
- •Введение
- •1. Острые вирусные гепатиты
- •Классификация острых гепатитов у детей
- •1.1. Острый вирусный гепатит а
- •Диагностика типичных форм вирусного гепатита а:
- •Лабораторные признаки:
- •Маркерная диагностика:
- •1.2. Острый вирусный гепатит в
- •1.3. Острый вирусный гепатит д
- •Клиника
- •Исходы острой hd-инфекции
- •Маркерная диагностика
- •1.4. Острый вирусный гепатит с
- •1.5. Острый вирусный гепатит е
- •Диагностика вирусного гепатита е
- •Лабораторная диагностика
- •Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов
- •1.6. Редкие формы вирусных гепатитов
- •2. Фульминантные (злокачественные) формы вирусных гепатитов
- •Опорно-диагностические признаки гепатодистрофии
- •1. Первая стадия (стадия предвестников):
- •2. Вторая стадия (прекома):
- •3. Третья стадия (кома 1):
- •4. Четвертая стадия (кома 2):
- •Лабораторная диагностика
- •3. Хронические вирусные гепатиты
- •3.1. Классификация
- •Составные компоненты индекса гистологической активности
- •3.2. Клиническая картина хронических вирусных гепатитов
- •3.3. Лабораторная диагностика
- •Специфические методы
- •2. Неспецифические методы:
- •Классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций международной группы экспертов
- •Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей
- •3.5. Исходы хвг
- •4. Диагностика заболеваний печени
- •Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени
- •4. 2. Инструментальные методы исследования печени
- •4. 3.Специфические методы исследования при вирусных гепатитах
- •5. Лечение острых и хронических вирусных гепатитов
- •5.1. Протокол лечения острых вирусных гепатитов
- •5. Интенсификация.
- •5.2. Протокол лечения больных с гепатодистрофией
- •5.3. Протокол лечения хронического вирусного гепатита
- •6. Дополнительные условия.
- •6. Критерии выписки, диспансеризация больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами
- •6.1. Выписка из стационара, наблюдение и контроль за детьми, перенесших острый вирусный гепатит
- •6.2. Наблюдение и контроль за детьми с хроническим вирусным гепатитом
- •Рекомендации по диете больным с вирусным гепатитом
- •Схемы комбинированной терапии различных типов хронических гепатитов
- •Противовирусные препараты в терапии детей хгв и хгс
- •Гепатопротекторы
- •Тюбаж ("слепое" зондирование)
- •Дифференциальная диагностика желтух
- •Список рекомендуемой литературы
- •Список сокращений
- •Содержание
5.2. Протокол лечения больных с гепатодистрофией
1. Отбор больных.
В протокол лечения включаются больные со злокачественными формами вирусных гепатитов.
2. Объем исследований.
-биохимия крови: билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба, сулемовая проба, щелочная фосфатаза, холестерин, белок и его фракции, мочевина, глюкоза;
- серологические маркеры (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГД);
- УЗИ органов брюшной полости;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма (время свертывания крови, тромбоциты).
3. Контроль в ходе лечения.
- определение ЧСС, ЧД, АД, диуреза – почасовое до стабилизации состояния, затем – ежедневное;
- время кровотечения, протромбиновый индекс - ежедневно (до стабилизации состояния);
- общий анализ крови 1 раз в 1-2 дня;
- определение уровня билирубина, трансаминаз, мочевины ежедневно (до стабилизации состояния);
- КОС.
4. Базисная терапия.
1. Госпитализация в палату интенсивной терапии инфекционного отделения или в реанимационное отделение. Режим – строгий постельный в условиях отделения интенсивной терапии. Тщательный уход за кожей и слизистыми в целях профилактики наслоения вторичной инфекции. Катетеризация мочевого пузыря с целью контроля почасового диуреза. Катетеризация центральной вены для проведения постоянной инфузионной терапии и контроля состояния ЦВД, КОС, ионограммы и коагулограммы. Промывание желудка через зонд, высокая очистительная клизма.
2. Диета – в стадиях предвестников и прекомы – энтеральное питание с ограничением белков. В стадиях комы 1 и 2 питание проводится парентерально (альвезин, аминон, аминозон, аминопептид, гепастерин) или через зонд (раствор глюкозы 10%, возможно использование синтетических дисахаридов, например лактулозы).
3. Инфузионная терапия проводится с целью коррекции ОЦК, нарушений КОС, электролитного баланса, детоксикации, улучшения микроциркуляции. Базовый раствор - 10% раствор глюкозы. Общий объем вливаемой жидкости составляет в среднем 100—150 мл/кг. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, часто в комбинации с мочегонными препаратами. Для коррекции гипопротеинемии и связанной с ней гипоальбуминемией вводят растворы альбумина 5-10% (10 мл/кг).
4. Глюкокортикоиды. Преднизолон в стадиях предвестников и прекомы вводится в дозе 5-10 мг/кг в сутки, в стадиях комы – 10 мг/кг в сутки внутривенно капельно равными частями через каждые 4-6 часов без ночного перерыва. Возможно назначение гидрокортизона до 50 мг/кг в сутки или дексаметазона до 2 мг/кг в сутки. Дозы кортикостероидов уменьшают постепенно после достижения четкого эффекта в соответствии с суточным ритмом.
5. Мочегонные средства – в первую очередь используют осмотические диуретики (15% маннитол – 0,5-1,5 г/кг струйно) или осмотические диуретики сочетают с салуретиками (фуросемид - 1-2 мг/кг).
6. Ингибиторы протеолиза -гордокс 10 000-20 000 ЕД/кг или контрикал — 1000 ЕД/кг).
7. Коррекция ДВС-синдрома. В фазе гипокоагуляции ДВС: свежезамороженная плазма 5-10 мл/кг. В фазе гиперкоагуляции показано введение фибринолитических средств (стрептокиназа, фибринолизин или комбинация их введения с гепарином 100-300 ед/кг) под контролем коагулограммы и протромбинового индекса.
8. Антигипоксанты – 5% раствор аскорбиновой кислоты, 2% рибоксин, кокарбоксилаза, 1% раствор АТФ, цитохром С, реамберин 12,5%.
9. При судорогах используют оксибутират натрия в сочетании с диазепаном (реланиум) внутривенно.
10.Гемостатические средства - дицинон 5%, эпсилон - аминокапроновая кислота, 10% раствор глюконата кальция.
11.С целью профилактики желудочно–кишечных кровотечений целесообразно назначение антацидов и антисекреторных препаратов -маалокс, ранитидин, фамотидин, гастрозол.
12.Комплексная терапия обязательно включает назначение антибиотиков широкого спектра действия. Для профилактики септического процесса назначают 2 антибактериальных препарата: внутрь в 3 приема гентамицин 8-10 мг/кг, канамицин 40 мг/кг, в\в цефалоспорины 2-3 поколения.
13. Седативные средства, особенно препараты, связывающиеся с гиалуроновой кислотой в печени (например, барбитураты), противопоказаны.
14. При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы.