Общая характеристика

Большая группа вирусных антропонозных заболеваний, протекающих с пора­жением печени, имеющих различные этиологические, эпидемиологические и патогенетические характеристики, достаточно однотипные клинические прояв­ления с исходами и последствиями, обусловленными особенностями этиопатогенеза.

Гепатит a (hepatitis а)

Вирусный гепатит А (ВГА) – доброкачественная острая циклическая вирус­ная инфекция из группы фекально-оральных гепатитов, сопровождающаяся не­крозом гепатоцитов. Клинически проявляется синдромом интоксикации, гепатоспленомегалией и часто желтухой.

Этиология

Возбудитель – РНК-геномный вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae. Вирионы мелкие, просто устроенные, лишённые суперкапсида. Геном образован односпиральной РНК. В настоящее время известен только один серовар вируса. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные энтеровирусы. Может сохра­няться во внешней среде в течение нескольких месяцев при 4 °С, несколько лет при – 20 ⁰С. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. При ультрафиолетовом облучении возбудитель погибает через 60 с.

Патогенез:

• входными воротами для вируса ВГА служат слизистые оболочки ротоглотки и тонкой кишки,

• в месте внедрения развивается воспалительный процесс, обусловливающий формирование катарального синдрома, диспептических явлений и температурной реакции,

• проникновение возбудителя в кровь приводит к вирусемии, благодаря которой он достигает печени.

• повреждение гепатоцитов обусловлено прямым цитопатическим действием вируса и клеточными цитотоксическими иммунными реакциями,

• отмечается гепатолиенальный синдром, при более выражен­ном поражении печени возникает желтуха,

• для восстановления гепатоцитов требуется несколько недель, а для восстановления полной цитоархитектоники печени – несколько месяцев,

Аг вируса ВГА проявляют высокую иммуногенность: активация иммунной си­стемы и специфическая сенсибилизация лимфоцитов начинаются с момента вне­дрения возбудителя. Аг вируса (оболочечные белки) экспрессируются на мембранах гепатоцитов в комплексе с Аг главного комплекса гистосовместимости (HLA) I типа, и инфи­цированные клетки уничтожаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т-киллерами.

Сходство Аг вируса и Аг гепатоцитов определяет развитие общих аутоиммун­ных процессов, от интенсивности которых во многом зависит исход заболева­ния. У лиц с генетической предрасположенностью вследствие ВГА может развить­ся хронический аутоиммунный гепатит I типа. Описаны нефротический синдром с развитием мезангиопролиферативного гломерулонефрита, артриты, васкулиты, криоглобулинемии; при этом ВГА выступал в качестве провоцирующего факто­ра. В очень редких случаях (0,1%) возможно развитие фульминантных форм ВГА.

Уже в инкубационный период выявляют специфические IgM; длительность инкубации объясняют индивидуальные особенности иммунного ответа. При бы­стром нарастании титров AT желтуха не развивается. В результате иммунных реакций в большинстве случаев довольно быстро, в течение 2–3 нед, наступает выздоровление с полным освобождением организма от вируса. Вирусоносительство и хронические формы при ВГА не наблюдают.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции – человек с любыми проявлениями болезни (желтушными, безжелтушными, бессимптомными инаппарантными формами). Существенная часть заразившихся переносит болезнь в бессимптомной. У детей эта величина достигает 90-95%, у взрос­лых – 25–50%. Больной человек опасен для окружающих начиная со 2-й недели инкубационного периода болезни; пик выделения вируса приходится на первую неделю болезни. Контагиозность больного с появлением желтухи значительно уменьшается: в первую неделю желтушного периода частота положительных находок составляет 30-50%, во вторую – 15-25%, позже выделение вируса на­блюдают лишь у единичных больных.

Механизм передачи – фекально-оральный. Заражение людей происходит при употреблении воды и пищи, инфи­цированной вирусом, иногда контактно-бытовым путём. Водный путь, как правило, приводит к вспышкам заболевания среди лиц, пользовавшихся инфицированной водой, плававших в загрязнённых бассейнах и озёрах. Поскольку вирус ВГА может выживать в воде от 12 нед до 10 мес, инфици­рование может произойти при употреблении различных сырых моллюсков, ми­дий, собранных в зонах, загрязнённых сточными водами.

Пищевые вспышки чаще всего связаны с контаминацией продуктов на пище­вых предприятиях персоналом с лёгкой формой болезни, при несоблюдении правил личной гигиены Контакт­но-бытовой путь передачи, как правило, имеет место в условиях ДЦУ, домах ре­бёнка , особенно в условиях их неудовлетво­рительного санитарного состояния.

Естественная восприимчивость человека высокая. После перенесённой инфек­ции вырабатывается стойкий напряжённый иммунитет. Бессимптомные формы болезни формируют менее напря­жённый иммунитет.

Группы риска: наиболее восприимчи­вы дети от 2 до 14 лет.

Время риска: для многолетней динамики характерно наличие периодических (через 4–6 лет) подъёмов заболеваемости в осенний период.

Факторы риска: неблагоустроенные в санитарно-коммунальном отношении тер­ритории, использование для хозяйственно-бытовых целей воду из открытых во­доемов, несоблюдение правил личной гигиены.

Основные эпидемиологические признаки. ВГА:

• повсеместное распрост­ранение,

• неравномерная интенсивность на отдельных территориях,

• цикличность в многолетней динамике, выраженная осенне-зимняя сезонность,

• преимуще­ственное поражение детей дошкольного возраста, подростков и лиц молодого возраста.

ВГА относят к числу наиболее широко распространённых в мире кишечных инфекций. Из всех достаточно многочисленных форм вирусных гепатитов его встречают наиболее часто. ВОЗ сообщает приблизительно о 1,4 млн случаев ВГА, регистрируемых ежегодно. В среднем прямые и косвенные затраты в связи с ин­фекцией могут достигать 2459 долларов США на каждый случай у взрослого и 1492 долларов США – у ребёнка.

Заболеваемость детей ВГА постоянно превышает показатели у взрослого насе­ления. Определяет уровень детской заболеваемости возрастная группа 3-6 лет, показатель среди них в 1998 г. составил 82,7 на 100 000 населения, в 1999 г. – 77,0. Заболеваемость среди городского и сельского населения практически уравнялась, показатели составляют соответственно 30,0 и 32,6 на 100 000 населения.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается 3–4 нед. ВГА протекает как острое цик­лическое заболевание и характеризуется последовательной сменой нескольких периодов – продромального (дожелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.

Дожелтушный период характеризуется широким разнообразием симптомов, условно сгруппированных в несколько вариантов его течения.

• Гриппоподобный (лихорадочный, катаральный) вариант при ВГА встречается наиболее часто и начинается остро с повышения температуры тела (от субфебрильных до высоких цифр), слабости, недомога­ния, мышечных болей, развития лёгких катаральных симптомов (заложенность носа, боли или першение в горле, покашливание), диспептических рас­стройств.

• Диспептический вариант - на первый план выступают симптомы вовлечения ЖКТ, беспокоят дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита до полной анорексии, тошнота, иног­да рвота, возникающая чаще после приёма пищи, возможны тупые боли в пра­вом подреберье, горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула.

• Астеновегетативный вариант характеризуется развитием общей слабости, потерей работоспособности, раздражи­тельностью или безразличием, стойкой бессонницей или, наоборот, сонли­востью.

При осмотре больных уже в это время можно обнаружить уве­личенную в размерах печень и повышение показателей аминотрансфераз. Начальный период заболевания продолжается от 2 до 7–10 дней и плавно пе­реходит в желтушный:

• нормализуется температурная реакция,

• исчезают катаральные явления,

• диспептические симптомы сохраняются,

• появляется темная моча, иктеричность на уздечке языка, мягком нёбе, склерах, затем на кожных покровах, быстро прогрессирует и через 3-4 дня достигает максимума,

• критериями тяжести является интенсивность желтухи, геморрагический синдром и выраженность интоксикации,

• язык обложен,

• величена в разме­рах печень,

• в 30-40% спленомегалия,

• обесцвеченный стул,

• брадикардия и тенденция к снижению АД,

• адинамия, головокружение, иногда расстройства сна.

Продолжительность желтушного периода при ВГА не превышает 30 дней. Чаще он длится около 2 нед и переходит в период реконвалесценции. Период реконва­лесценции значительно более длителен, чем период желтухи, и может затягиваться до 3–6 мес.

У 5–10% больных ВГА может приобрести более длительное течение в следствие развития холестаза. Несмотря на уве­личенную продолжительность заболевание заканчивается благоприятно.

Лабораторная диагностика

При анализе крови необходимо учи­тывать наличие лейкопении, относительного лимфоцитоза и замедление СОЭ.

Интенсивность желтухи устанавливают на основании определения уровня билирубина в крови (особенно его связанной фракции). Активность аминотран­сфераз [аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT)] увеличивается в несколько раз, и степень её повышения свидетельствует об ин­тенсивности цитолиза гепатоцитов.

Нарушения белоксинтетической функции пе­чени отражают снижение уровня альбуминов и протромбинового индекса в крови, Возможно выделение вируса ВГА из фекалий, однако в широкой медицинской практике вирусологические исследования не применяют. Для верификации ди­агноза используют серологические реакции – ИФА, РИА, выявляющие нараста­ние специфических IgM в желтушный период и нарастание титров IgG к периоду реконвалесценции. Наиболее достоверный метод диагностики – обнаружение в крови РНК вируса с помощью ПЦР.

Осложнения

Развиваются сравнительно редко. К ним можно отнести обострения воспали­тельных процессов в жёлчных путях (холециститы, холангиты, дискинезии), а также развитие вторичных инфекций (пневмонии и др.).

Лечение

После установления факта заболевания ВГА лечение больного можно прово­дить в амбулаторных условиях. Госпитализируют больных с тяжёлым течением заболевания, затяжными формами, при наличии тяжёлых сопутствующих забо­леваний, а также лиц декретированных групп.

Больным назначают постельный режим на период выраженного интоксика­ционного синдрома и полноценное питание. Рекомендована молочно-растительная пища.

В связи с отсутствием средств этиотропной терапии проводят патогенетичес­кое лечение. Для снятия интоксикации в зависимости от её степени применяют обильное питьё или инфузионные растворы. Для ежедневного очищения кишеч­ника и подавления анаэробной флоры рекомендовано назначать производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально. Для купирования холестатического компонента применяют спазмолитики (но-шпа, эуфиллин) и произ­водные урсодезоксихолевой кислоты.

После завершения заболевания больной подлежит диспансерному наблюде­нию в течение 3–6 мес.

Эпидемиологический надзор

Предусматривает анализ заболеваемости населения с учётом меняющихся при­родно-климатических и социально-бытовых факторов, прогнозирование заболе­ваемости и оценку качества и эффективности проводимых мероприятий; широ­кое использование лабораторного контроля объектов окружающей среды с применением санитарно-бактериологических и санитарно-вирусологических ме­тодов.

Профилактические мероприятия:

• обеспечение населения доброка­чественной водой и создание условий, гарантирующих выполнение санитарных правил, предъявляемых к заготовке, хранению, приготовлению и реализации про­дуктов питания,

• противоэпи­демическиий режим в организованных детских и взрослых коллективах,

• в период предсезонного повышения заболеваемости – иммуноглобулинопрофилактика обеспечивает защиту в течение 3-4 мес. Охват прививками 50–60% детей ДДУ и 70–80% школьников обеспечивает снижение заболеваемости в этих контингентах в 2–3 раза,

• детям дошкольного возраста вводят иммуноглобулин по 0,75 мл, школьникам начальных классов – 1,5 мл, детям старшего возраста и взрослым в зависимости от веса – до 3 мл. Введение иммуноглобулина разреше­но не более 4 раз в течение жизни с интервалом не менее 1 года,

• специфическая профилактика против ВГА, так как введение иммуноглобулина обеспечивает быструю, но кратковременную защиту. Поствакцинальный иммунитета сохраняется до 10 лет. Определены группы населения, которые могут быть вакцинированы:

1) дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА;

2) медицинские работники, воспитате­ли и персонал ДДУ;

3) работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания;

4) работники по обслужива­нию водопроводных и канализационных сооружений и сетей;

5) лица, выезжа­ющие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны;

6) лица, контактные по эпидемическим показаниям.

Вакцины представляют собой инактивированные формалином вирионы ВГА. Их вводят внутримышечно. ГЕП-А-ин-ВАК (Россия) применяют у детей с 3 лет и у взрослых. Взрослым вак­цину вводят в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу. Курс – 3 прививки по схеме 0, 1 и 6 мес. Детям вводят 0,25 мл в дельтовидную мышцу дважды с интервалом 1 мес. Вакцину Аваксим (Франция) вводят детям с 2 лет и взрослым однократно внутримышечно, ревакцинацию проводят через 6-18 мес однократно, последу­ющие ревакцинации – каждые 10 лет. Вакцину Вакта (США) вводят начиная с 2-летнего возраста как однократную первичную дозу (детям 25 антигенных ЕД – 0,5 мл, взрослым 50 антигенных ЕД – 1 мл) с повторной дозой через 6-18 мес. Вакцину Хаврикс (Бельгия) применяют как у детей начиная с 1 года, так и у взрос­лых. Выпускается в ампулах по 0,5 мл (720 ЕД) для детей и по 1 мл (1440 ЕД) для взрослых.

Вакцинация стимулирует развитие иммунитета через 21–28 сут. Титры AT, хотя и ниже, чем после заболевания, обеспечивают надёжную защиту от инфекции.

Мероприятия в эпидемическом очаге:

• госпитализация больных ВГА проводится по клиническим и эпидемиологичес­ким показаниям,

• изоляция больных оправдана в течение первых 2 нед болезни. Через неделю после появления желтухи они практически не опасны для окружа­ющих.,

• выписку реконвалесцентов и допуск их на работу (в том числе работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных), а также выписку и допуск детей в детские учреждения осуществляют в зависимости от состояния здоровья. Переболевших ВГА врач стационара осматривает через 1 мес после выписки; при отсутствии клинических и биохимических отклонений их снимают с учёта, при наличии остаточных явлений через 3 мес их передают в кабинет инфекционных заболеваний для диспансеризации,

• в очаге инфекции устанавливают медицинское наблюдение в течение 35 дней. В ДДУ запрещаются перевод детей и персонала в другие группы; приём новых детей осу­ществляют только при разрешении эпидемиолога. Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больными ВГА (определение в крови АЛТ, а при возможнос­ти – специфических маркёров ВГА), а также при наличии к нему показаний (по­явлении в коллективе повышенной частоты случаев ОРВИ, особенно сопровож­дающихся увеличением печени, наличии гепатолиенального синдрома неясной этиологии, диспептических явлений, подъёмов температуры тела и др.) прово­дится в ДДУ по назначению врачей – педиатра и эпидемиолога. Общавшимся с больным детям, беременным вводят иммуноглобулин в дозе 1 мл детям до 10 лет и 1,5 мл лицам старше 10 лет. В течение 2 мес со дня изоляции последнего боль­ного ВГА в детском учреждении (группа ДДУ, класс школы) не следует проводить плановые прививки,

• детей, имевших в семье контакт с ВГА, допускают в коллективы с разрешения эпидемиолога, в случае перенесённого ранее ВГА, введения иммуноглобулина и установления за данными детьми регулярного наблюдения в течение 35 дней,

• в очаге с использованием химических дезинфекционных средств проводят теку­щую и заключительную дезинфекцию.