3. После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, характеризую­щийся некротическими изменениями в червеобразном отростке.

При этом тоталь­ный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способ­ствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино­родные тела.

• Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита.

• На органах и тканях, окружаю­щих воспаленный аппендикс, имеются фибринозные наложения.

• В брюшной полос­ти часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры.

• Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типич­ной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдается картина флегмонозного воспаления.

4. Если гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфора­ция и процесс переходит в следующую стадию, так называемый перфоративный ап­пендицит.

При этом в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отро­стка. Вследствие этого возникает гнойный перитонит, который в последующем может ограничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит.

• Макро­скопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зловонный, нередко ихорозный гной.

• Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями.

• В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот и иногда - выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов.

Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания,

гангренозный - спустя 24-48 часов.

Прободение червеобразного отростка при про­грессирующем аппендиците наступает обычно через 48 ч.

Указанные выше сроки ха­рактерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклоне­ния в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное раз­витие острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к об­ратному развитию.

Клиническая симптоматика

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере разви­тия воспалительного процесса. Кроме того, червеобразный отросток явля­ется довольного мобильным органом, и ряд симптомов заболевания прямо зависит от его конкретной локализации. В типичных случаях развивающе­гося острого аппендицита каждая из последовательных стадий характери­зуется определенной семиотикой.

Жалобы.

1. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента.

С течением времени (1—3 ч) интенсив­ность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давя­щая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного при­нять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости:

• Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка.

• При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота.

• Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки.

• Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка.

• Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Хотя локальная боль в правом нижнем квадранте живота наблюдается более чем у 90% больных, эпигастральная фаза начала болезни встречается только у 70%, а симптом перемещения боли сверху вниз и вправо — лишь у 50% пациентов.

• Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпи­мая.

• При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она дости­гает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей.

• Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окон­чаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе.

• Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее рас­пространением на другие отделы живота.

• В типичных случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за ис­ключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внут­ренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пу­зырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при атипической локализации воспаленного отростка обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.

2. Через несколько часов после начала "абдоминального дискомфорта" у большинства больных (80%) появляется тошнота, сопровождающаяся од­но- или двукратной рвотой (наблюдается у 60% больных, чаще у детей).

• Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

• Как правило, у большинства больных (90%) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отро­стка проблематичен.