8.3. Организация диетического лечебного и профилактического питания

Диетическое (лечебное) питание организуется для лиц с острыми или хроническими (в периоды как ремиссии, так и обострения) заболеваниями. Диетическое питание осуществляется под врачебным контролем в стационарах (синоним – «диетотерапия»), санаториях, профилакториях, а также в диетических столовых.

Диетическое питание отличают следующие признаки и особенности:

• целью питания больного человека является не только поддержание общего пищевого статуса, но и осуществление диетотерапии;

• диетическое питание может влиять на клиническую картину болезни, характер и типы развития патологического процесса;

• диетическое питание не только повышает эффективность других терапевтических приемов, но и уменьшает частоту рецидивов и обострений хронических заболеваний, а также переход острых патологий в хронические (профилактическая роль);

• при некоторых заболеваниях (железодефицитная анемия, фе-нилкетонурия, целиакия) диетическое питание может являться единственным (или ведущим) терапевтическим фактором.

Современное лечебное питание – это дифференцированная диетотерапия, учитывающая патогенез, клиническую картину и динамику развития болезни.

Лечебное питание состоит из трёх основных звеньев:

1) симптоматическая диетотерапия, способствующая устранению отдельных симптомов заболевания;

2) органоспецифическая диетотерапия, учитывающая характер поражения заинтересованного органа или системы;

3) метаболическая диетотерапия, обеспечивающая адаптацию химического состава диеты к уровню и характеру обменных и морфофункциональных нарушений, свойственных тому или иному виду заболеваний.

Рациональная диетотерапия предполагает использование всех трёх направлений. Например, при язвенной болезни желудка диетотерапия предполагает как общее снижение функциональной нагрузки на желудок за счет частого, дробного питания при использовании блюд и продуктов, долго не задерживающихся в нем, так и поступление в организм достаточного количества белков, витаминов, минеральных веществ, способствующих заживлению язвы. Вместе с тем для купирования болевой симптоматики применяют все виды щажения, используемые в лечебном питании.

Диетическое (лечебное) питание имеет свои методологические основы и может в ряде случаев отклоняться от требований рационального питания. Использование диетотерапии осуществляется в соответствии с основными принципами, разработанными на основании многолетнего опыта и в рамках современных научных представлений.

Принципы лечебного питания.

1. Соответствие питания потребностям и возможностям больного организма. Необходимо установить баланс между физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии (согласно требованиям рационального питания) и возможностью нездорового организма к их эффективной утилизации. При различных заболеваниях требуется ограничить содержание в рационе тех или иных нутриентов: белков (при ревматизме, большинстве почечных патологий, аллергии), жиров (при заболевании печени, желчевыводящих путей, толстого кишечника, атеросклерозе), углеводов (при ожирении, сахарном диабете, кожных заболеваниях), поваренную соль (при всех заболеваниях почек, гипертонической болезни).

Иногда, напротив, возникает потребность в увеличении поступления пищевых веществ, например белков при реактивном панкреатите, ожоговой болезни, нефротическом синдроме (без явлений почечной недостаточности), туберкулезе, или целого комплекса нутриентов при синдроме малабсорбции.

Подобные ограничения могут привести к значительной разбалансированности нутриентограммы. Таким образом, данный принцип допускает возможные дисбалансы рациона в зависимости от требуемых ограничений в период обострения болезней. По этой причине многие лечебные столы не могут быть назначены на длительное время. Однако даже кратковременное, но существенное по количеству снижение в рационе незаменимых нутриентов может привести к ухудшению общего состояния больного. Это в первую очередь относится к необходимости ограничивать белок. Одним из способов нивелировать его абсолютный дефицит в питании (40 г при физиологической норме в 100 г) является прием повышения биологической ценности питания за счет преимущественного использования продуктов, содержащих полноценные животные белки.

К другому приему, позволяющему максимально нивелировать дисбалансы лечебного рациона, относится чередование различных вариантов одного и того же лечебного стола (в рамках существующей номенклатуры), отличающихся степенью ограничения.

2. Сочетание максимального щажения заинтересованных органов и систем с их тренировкой. К основным видам щажения относятся механическое, химическое и термическое.

Механическое щажение предполагает:

• удаление грубой растительной клетчатки и соединительной ткани при кулинарной обработке сырья и отказ в питании от таких продуктов, как лук-порей, редька, белокочанная капуста;

• улучшение консистенции продукта (блюда) за счет имельчения, протирания, взбивания, варки на пару;

• недопущение уплотнения и подсыхания блюд (использование блюд сразу после их приготовления).

В порядке химического щажения в питании не используют источники эфирных масел (лук, чеснок, редис), экстрактивных веществ (первичные бульоны и отвары), перекисей и альдегидов (жареные и приготовленные во фритюре продукты), углекислоты (газированные напитки), концентрированных органических кислот (уксуса, маринадов и т.п.), алкоголя, а также крепкий чай и кофе.

Обеспечение термического щажения достигается использованием блюд с температурой 15-60°С.

По современным представлениям длительное щажение того или иного органа ведет не к улучшению клинического состояния больного, а к усугублению патологического процесса. В силу этого врач должен внимательно контролировать динамику заболевания и при ее положительном развитии осуществлять переход на менее щадящий рацион таким образом, чтобы к выписке больного он был подготовлен для применения наименее строгого диетического питания. Оптимальным вариантом в этом случае является выписка больного с рекомендациями придерживаться общего стола (№ 15). При необходимости по клиническим соображениям длительного использования строго ограничивающего (щадящего) стола целесообразно применять одну из существующих систем тренировок, например «зигзагов».

3. Учёт неспецифических особенностей обмена веществ больного. Ослабление ферментных систем, обеспечивающих полноценную обработку и всасывание пищи в желудочно-кишечном тракте и на клеточном уровне, а также адаптационно-защитные процессы, предполагает необходимость использования абсолютно доброкачественной и безопасной пищи. Использование скоропортящихся продуктов допускается в начальный период (желательно в первую треть) их общего срока годности.

4. Учёт субъективного отношения больных к питанию. Данный принцип основан на известном психоэмоциональном статусе больного человека. Все заболевшие имеют, как минимум, астенический синдром, в рамках которого снижается аппетит и часто появляется инверсия вкуса, а также негативное отношение к соблюдению режима питания. В этой связи огромное значение приобретают методические приемы лечебной кулинарии. Лечебные блюда должны быть приготовлены, сервированы и поданы так, чтобы способствовать появлению нормального аппетита (про который говорят, что «он приходит во время еды»).

Существуют специальные способы приготовления лечебных блюд, обеспечивающие не только возбуждение нормального аппетита, но и решение конкретной диетологической задачи. Установлено, что одно и то же блюдо, приготовленное разными способами, может иметь иногда диаметрально противоположные свойства и степень воздействия на организм. Так, рассыпчатая рисовая каша задерживается в желудке дольше других каш, а протертая в виде гомогенной массы переваривается намного быстрее и не оказывает нагрузку на желудок.

5. Индивидуальный подход к назначению лечебного питания. Проведение обоснованной диетотерапии требует кропотливой предварительной работы по сбору анамнеза, анализу клинической картины и лабораторных исследований, в том числе и параметров пищевого статуса.

6. Строгое соблюдение режима питания. Прием пищи должен быть правильно распределен в течение дня, а для некоторых больных – на сутки. При таких заболеваниях, как сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, при повышенной желудочной и панкреатической секреции, склонности к гипогликемии интервалы между приемами пищи не должны превышать 4 ч, включая ночь. Чаще в стационарах принято использовать 4...6-разовое питание с распределением калорийности и пищевой плотности по приемам пищи в зависимости от назначения врача.