Вопрос 23Отечественные и зарубежные подходы к решению проблем посттравматического стресса.

В результате многолетних исследованийразработаны несколько теоретических моделей, среди которыхможно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели.

Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являютсядве стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниямо травмирующем событии в целях его анализа и полного осознаниявсех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматическогоопыта значения травматического события.

Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР и выхода из него как поиск оптимального соотношения междупатологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полнымвытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляциятравмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду,помогая преодолеть последствия внезапной травмы.

При развитиипостстрессовых состояний осознание всех аспектов травмыстановитсянепременным условием интеграции внутреннего мирачеловека, превращения травмирующей ситуации в часть собственногобытия субъекта.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта — отраженв когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделейсчитают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, будет в наибольшейстепени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, приобретет экстернальный характер,будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышаетсявера в реальность бытия, в существующую рациональность мира,а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией.

Главная задача при этом — восстановление в сознании гармоничностисуществующего мира, целостности его когнитивной модели:справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих,так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются ужертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Наконец, значение социальных условий, в частности факторасоциальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешностьадаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствийтравмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнегосоциального статуса, наличие социальной поддержки со стороныобщества и особенно группы близких людей. При этом последнийфактор влияет на успешность преодоления последствий травматическогостресса в наибольшей степени.

В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось,насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистанак мирной жизни.

Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением:ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярностьвойны и ее участников; взаимное непонимание между теми, ктобыл на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом.

Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальномуопыту, полученному на войне, стрессорами достаточночасто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама,так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальныхфакторов как в помощи по преодолению травматических стрессовыхсостояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствияподдержки и понимания окружающих людей.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции,объясняющей механизм возникновения посттравматическихстрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову).

Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственнотравмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивногобезусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории,другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные,но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием,могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Оникак бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующуюэмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторномутипу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома.Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство(явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом,ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все времястремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежитв основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики, постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»-эффект, т. е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном былапредложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланге. Специфическая информационнаяструктура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональныхсостояний, – «сеть» — включает три компонента:

1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты,

двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основеже посттравматического синдрома лежит формирование аналогичнопостроенных патологических ассоциативных структур. Подтверждениеэтой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включениев схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующейситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровымии страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последнихнаблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессепереживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровыхиспытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описанмеханизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомыПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этомслучае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказанопредположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизмкоторой следует искать в нейрональных структурах мозга ибиохимических процессах, протекающих на этом уровне.

Результатынейрофизиологических и биохимических исследований последних летстали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствиис ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушениемфункций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовымвоздействием.

К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологическихи биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме,указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности ипродолжительности стимулирующего воздействия, происходят измененияв нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачии даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдаютзоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течениенескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часыпосле травмы часто преобладает психологический шок или состояниеострого стресса. В значительном количестве случаев затем наступаетспонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна третьпострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессовогорасстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавшихнаблюдается полное отсутствие жалоб.

Эти данные заставляютзадаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковыфакторы, детерминирующие его возникновение?

Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихсятравматизации, проявляются психологические симптомыпосттравматического стресса, предлагается также этиологическая мульти-факторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером.

Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которойделает попытку объяснить почему одни люди после переживания травматическогостресса начинают страдать ПТСР, а другие — нет. В этойконцепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводитк возникновению ПТСР:

• факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы,ее неконтролируемость, неожиданность;

• защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего,наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано,что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаютсялучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы тони было профиля);

• факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательныйпрошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллекти социоэкономический уровень.

Вопрос 24.Личностные и поведенческие факторы, способствующие купированию посттравматического стресса.Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Устойчивость человека к возникновению различных форм стрессовых реакций определяется, прежде всего, индивидуально-психологическими особенностями и мотивационной ориентацией личности.

В связи с этим важны прикладные исследования индивидуальной устойчивости человека к стрессу и, как следствие этого, развития патологических состояний. В серии исследований М. Фридмана и Р. Ройзенмана проведен анализ поведения обширного контингента лиц умственного труда (научные работники, инженеры, администраторы), занятых управленческой деятельностью. Ими выделены два основных типа: А — подверженных стрессу, В — устойчивых к стрессу лиц. Представители типа А характеризуются ярко очерченным поведенческим синдромом, определяющим стиль их жизни. У них чаще наблюдается «выраженная склонность к конкуренции, стремление к достижению цели, агрессивность, нетерпеливость, беспокойство, гиперактивность, экспрессивная речь, постоянное напряжение лицевой мускулатуры, чувство постоянной нехватки времени и повышенной активности». Платой за это является потеря здоровья, часто уже в молодом возрасте.

Реакция на пережитые события в каждом случае индивидуальна. Помимо тяжести стрессорного фактора, важную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР, о которой свидетельствуют особенности преморбида (Преморби́д (лат. morbus — болезнь) — предшествующее и способствующее развитию болезни состояние (на грани здоровья и болезни), когда защитные и приспособительные силы организма перенапряжены или резко ослаблены (например, истощение и переохлаждение организма перед развитием пневмонии). Может либо перейти в выраженную форму болезни, либо через некоторое время закончиться нормализацией функций организма.)

(незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (фиксация на травматическом опыте). Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3-м году жизни и последующими нарушениями адаптации. Подчеркивается роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Концепция «достаточно хорошей матери» исходит из того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к адекватно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты.

К другим важным факторам риска ПТСР относятся такие личностные особенности человека, как акцентуация характера (Акцентуация характера — это крайний вариант нормы, при котором отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей устойчивости к другим. Иными словами, акцентуация представляет собой вариант психического здоровья (нормы), который характеризуется особой выраженностью, заостренностью, непропорциональностью некоторых черт характера всему складу личности и приводит ее к определенной дисгармонии. ), социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а также наличие алкогольной или наркотической зависимости. Если человек склонен к экстериоризации стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) может увеличивать риск развития ПТСР после травмы; на это также влияет предшествующий травматический опыт (например, в связи с перенесенным физическим насилием в детстве, несчастными случаями в прошлом или разводом родителей). Важен возрастной фактор: преодоление экстремальных ситуаций труднее дается молодым и старым людям. Риск ПТСР возрастает также в случаях изоляции человека на период переживания травмы, утраты семьи и близкого окружения. Предрасполагающим фактором может оказаться физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи.

 В зарубежных исследованиях, изучающих взаимосвязь характеристик личности, стресса и заболеваний, большое внимание уделяют таким психологическим свойствам, как локус контроля, психологическая выносливость (устойчивость) и самооценка.

Локус контроля определяет, насколько эффективно человек может влиять на окружающую обстановку или владеть ею. Традиционно локус контроля располагается в континууме между двумя крайними точками: внешним (external) и внутренним (internal) локусах контроля .Экстерналы видят большинство событий как результат случайности, контролируемой силами, неподвластными человеку. Интернал, наоборот, чувствует, что только некоторые события находятся вне сферы человеческих влияний. Даже катастрофические события могут быть предотвращены хорошо продуманными действиями человека. Интерналы располагают более эффективно работающей когнитивной системой. Они тратят существенную часть своей умственной энергии на получение информации, что позволяет им влиять на значимые для них события. Кроме того, интерналы имеют выраженную тенденцию разрабатывать специфические и конкретные планы действий в тех или иных ситуациях. Таким образом, чувство контроля над собой и окружением позволяет им более успешно справляться со стрессовыми ситуациями.

В большом количестве исследований были предприняты попытки обнаружить связь между локусом контроля, способностями справляться со стрессом и проблемами с личным здоровьем или здоровьем семьи. В обзоре (Averill J. R., 1973) подчеркиваются три основных типа личного контроля. Это поведенческий контроль, который затрагивает некоторое направление действий; когнитивный контроль, который, в первую очередь, отражает личную интерпретацию событий; контроль решительности, который определяет процедуру выбора способа действия. Автор утверждает, что «каждый из типов контроля связан со стрессом комплексно, иногда увеличивая его силу, иногда снижая его, иногда не влияя на него совсем. Связь личного контроля со стрессом — это, в первую очередь, функция самой значимости контроля для индивида».

Есть люди, которые выглядят особенно жизнерадостными и невозмутимыми, — стресс почти не влияет на их действия или чувства. S. Kobasa нашла доказательства того, что особенности личности играют значительную роль в сопротивлении связанным со стрессом болезням. Она отмечает, что жизнерадостные люди — психологически выносливы, устойчивы. Согласно S. Kobasa, три основные характеристики составляют выносливость: контроль, самооценка и критичность. Контроль определяется и измеряется как локус контроля. Самооценка — это чувство собственного предназначения и своих возможностей. Критичность отражает степень важности для человека безопасности, стабильности и предсказуемости событий.

Многие исследователи изучают различные проявления самооценки и, в частности, ее связи с успехом или неудачей купирования стресса. Связь самооценки с купированием стресса комплексна. Она включает в себя обратную связь от многих предыдущих успешных или неуспешных попыток купирования воздействий. Если люди оценивают себя достаточно высоко, маловероятно, что они будут реагировать или интерпретировать многие события как эмоционально тяжелые или стрессовые. Кроме того, если стресс возникает, они справляются с ним лучше, чем лица с низкой самооценкой. Это дает человеку дополнительную информацию о своих возможностях и способствует повышению уровня самооценки.

Трудности с купированием стресса у людей с низкой самооценкой исходят из двух видов негативного самовосприятия. Во-первых, люди с низкой самооценкой имеют более высокий уровень страха или тревожности под действием угрозы, чем люди с положительной самооценкой. Во-вторых, люди с низкой самооценкой воспринимают себя как имеющих неадекватные способности для того, чтобы противостоять угрозе. Они менее энергичны в принятии превентивных мер и, вероятно, имеют более фатальные убеждения, что ничего не смогут сделать для предотвращения плохих последствий. Они пытаются избегать трудностей, так как убеждены, что не справятся с ними.