
- •О собливості деонтології в роботі медичних працівників з дітьми та їх родичами
- •1. Морально-етичні та деонтологічні заходи щодо формування медичного фахівця
- •2 . Особливості деонтології в роботі з дітьми та їхніми родичами
- •О собливості роботи педіатра з батьками хворої дитини
- •Основні професійні обов'язки молодшого і середнього медичного персоналу в дитячих поліклінічних закладах та педіатричних стаціонарах
- •Етапи сестринського процесу
- •III етап - планування сестринського догляду
- •IV етап – виконання плану сестринських втручань
- •V етап – оцінювання ефективності Мета етапів сестринського процесу
- •Етичний кодекс професійної етики міжнародної ради медсестер
- •Принципи фахової субординації в системі педіатр —медична сестра — молодший медичний персонал
- •Засади формування медичного фахівця педіатричного профілю
- •Лікарська таємниця
- •Правила заповнення медичної документації дитячої поліклініки та стаціонару
- •Добро і зло
- •Совість (сумління)
- •Гідність і честь
- •Знайомство з історією хвороби
Знайомство з історією хвороби
Історія хвороби (медична карта стаціонарного хворого) — це офіційний документ, у якому відображаються всі дані про стан здоров'я, об'єктивного, лабораторного та інших методів обстеження людини, що знаходиться на лікуванні в стаціонарі.
У багатьох країнах, у тому числі нашій, історія хвороби заповнюється лікуючим лікарем. У ряді інших країн призначення лікаря записуються середнім медичним персоналом. Юридичну відповідальність за зміст історії хвороби несе лікуючий лікар.
Для того, щоб історія хвороби була читабельною для будь-якого лікаря (лікуючого, чергового, консультанта тощо), необхідно дотримуватись таких загальних правил її написання:
—почерговість розділів історії хвороби;
—виділити назви розділів;
—не скорочувати слова;
—не перекреслювати, не виправляти, не заклеювати, не стирати текст.
У першу чергу студенти повинні у відповідному вигляді заповнити обкладинку історії хвороби).
Паспортна частина.
Прізвище, ім’я, по-батькові дитини
Дата народження
Вік
Адреса (місце проживання)
Дата і час госпіталізації
Дата виписки (не вказується, якщо в останній день
курації хворий знаходиться у відділенні)
Проведено ліжкоднів (при зазначеній вище умові теж не
вказувати)
З якого медичного закладу, ким направлений хворий
Діагноз: при направленні
в день госпіталізації
Клінічний діагноз:
Основний
Ускладнення
Супутній
Після паспортної частини, що заповнюється в приймальному відділенні лікарні медичною сестрою, наступні розділи пише в історії хвороби черговий лікар на підставі первинного опитування та огляду хворого. Запис починається зі скарг.
Скарги. У цьому розділі історії хвороби медичного закладу описуються ознаки захворювання, на які вказують дитина або її батьки в день надходження в стаціонар. Звичайно опитування починається з питання: «На що Ви скаржитесь? ».
Збираючи скарги, лікар повинен докладно й уважно вислухати пацієнта. Прояви хвороби потрібно деталізувати, з'ясувавши їхні характерні ознаки.
При вислуховуванні хворого слід виділити скарги достовірні і надумані.
Пацієнт, не знаючи всіх симптомів захворювання, не завжди сам зазначить можливо існуючі у нього ознаки. Тому необхідно проводити опитування хворого по всіх органах і системах організму. Приклад: при захворюваннях органів дихання обов'язково з'ясовуються дані про стан шлунково-кишкового тракту, нервової, серцево-судинної систем тощо.
В цілому опитування слід проводити спокійно, не квапитись, зберігаючи всі розглянені вище правила етики і деонтології.
Анамнез захворювання — це наступний розділ історії хвороби. У історії хвороби медичного закладу — це динаміка захворювання від його початку до госпіталізації.
Добре зібраний анамнез має велике значення для своєчасної і правильної постановки діагнозу. Важливим є при цьому контакт із дитиною, його батьками.
При зборі анамнезу захворювання в студентській історії хвороби встановлюються такі дані:
—перший день захворювання (бажано зазначити дату або приблизний час);
—перші патологічні ознаки;
—зміни цих ознак у домашніх умовах, можлива поява нових симптомів, ускладнень (англ. сотріісаііоп) і проведене лікування (часто необхідно встановити дози і тривалість прийому лікарських препаратів);
—проведене обстеження і його результати;
—дата госпіталізації (часто з обгрунтуваннямїї причини);
- у яке відділення і у яку лікарню госпіталізована дитина;
- динаміка захворювання в стаціонарі на фоні проведеної терапії.
Анамнез життя — це основні факти життя дитини до захворювання.
Акушерський анамнез (з'ясовується у дітей до 3 років):
— від яких за рахунком вагітності і пологів дитина;
— перебіг попередніх вагітностей і пологів;
— токсикози І і II половини даної вагітності (нудота, блювання, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія);
— захворювання матері під час даної вагітності, проведене лікування;
—харчування матері;
—професійні шкідливості;
—загроза викидня, міри його профілактики;
—інші особливості перебігу вагітності;
—пологи: у термін, недоношена, переношена вагітність;
—період неонатальний:
• маса, довжина тіла, окружність голови і грудної клітки дитини;
• закричала відразу, після оживлення, ступінь асфіксії;
• іктеричність (показники білірубіну, лікувальні заходи та ін.);
• можлива пологова травма;
• на який день виписана з пологового будинку, з якою масою;
• на який день відпав залишок пуповини, коли загоїлася пупкова ранка;
• коли дитина була прикладена до грудей;
•перенесені захворювання в цьому періоді. б). Фізичний і нервово-психічний розвиток дитини:
—динаміка наростання маси і довжини тіла за місяцями;
—поетапний розвиток критеріїв НПР;
—у якому віці дитина стала відвідувати дитячий сад, ходити в школу;
—успішність у школі;
—висновок про фізичний і нервово-психічний розвиток.
Дані про розвиток дітей на 1 році життя встановлюються тільки у хворих віком до 3 років.
в). Вигодовування дитини (для дітей до 1 року):
—природне, штучне, змішане, причина останніх видів;
—коли відлучена від грудей, причина;
—коли введений прикорм;
—режим годування, об'єм, склад їжі, прийом соків;
—в історії хвороби необхідно представити лікарняний лист харчування; потім зробити розрахунки і, при нераціональному вигодовуванні дитини, провести корекцію;
у випадку якщо при первинному ознайомленні з видами, об'ємом прийнятої їжі, режимом вигодовування і т.д. відразу будуть виявлені значні порушення, потрібно тільки словами обгрунтувати ці порушення (розрахунки не проводити) і представити рекомендоване вами меню з розрахунком вигодовування.
г). Профілактичні щеплення (коли і які зроблені, як протікав поствакцинальний період).
д). Перенесені захворювання:
—коли і які, як протікали, ускладнення;
—проведене лікування.
При написанні даного розділу враховується перебіг, тривалість попередніх захворювань, у якому віці вони були. В залежності від цих даних деякі захворювання описуються детально, про інші можна не вказувати.
При зборі алергологічного анамнезу з'ясовуються такі моменти:
—наявність у дитини до госпіталізації захворювань алергічної етіології (алергічний діатез, бронхіальна астма тощо), їх клінічні ознаки, частота і час виникнення, які при цьому лікарські препарати застосовувались і ефективність лікування;
—якими алергенами викликане захворювання, особливо якщо ними є антибіотики, вакцини або інші лікарські препарати, тому що з'ясування цього питання сприяє профілактиці алергічних реакцій при призначенні препаратів хворому;
—у пошуках алергену необхідно встановити, у яких умовах виникають алергічні прояви (у домашній обстановці, у лісі тощо), чи є в квартирі тварини, зв'язок із порою року.
Результати опитування на предмет алергологічного анамнезу докладно описуються в історії хвороби. Можна почати зі слів: «Алергологічний анамнез обтяжений», а після двокрапки зазначити ознаки обтяженості: «хворий протягом З років страждає на бронхіальну астму, загострення відмічається в літню пору, алергеном є цвіт дерева липи».
У випадку негативних відповідей висновок такий: «Алергологічний анамнез не обтяжений».
При зборі генетичного анамнезу з'ясовуються такі питання:
- стан здоров'я батьків і близьких родичів, що має особливе значення при захворюваннях, які успадковуються (гемофілія);
—важливо з'ясувати наявність патології в батьків, схильність до яких теж може передаватися дітям (наприклад, виразкова хвороба, ревматизм, цукровий діабет тощо);
—вік батьків, вікова різниця матері і батька;
—скільки дітей у сім'ї, їх вік і стан здоров'я.
Правила запису результатів опитуванння аналогічні описаним вище правилам алергологічного анамнезу (обтяжений з описанням ознак або необтяжений).
Епідеміологічний анамнез — це один із пунктів протиепідемічного режиму. При його зборі з'ясовуються такі питання:
—контакт дитини з інфекційними хворими;
—порушення випорожнень у дитини і членів сім'ї;
—виїзд хворого за межі місця проживання.
Необхідно з'ясувати зазначені питання за останні 3 тижні, тому що це термін інкубаційного періоду (час від зараження людини до прояву перших патологічних ознак) більшості інфекційних захворювань. Якщо дитина не була в контакті з інфекційними хворими, то ми записуємо: дитина в контакті з інфекційними хворими протягом 3–ох тижнів не була, розладів випорожнення не було. В історії хвороби обов'язково записуються всі відповіді хворого незалежно від того, позитивними вони були або негативними з указанням часу.
Автор: Чорномидз І.Б.
Використана література
1.Догляд за хворими: підручник/ за ред.. О.М Ковальвої, В.М Лісового, С.І. Шевченка, Т.В. Фролової. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 488 с.
2. Медична деонтологія / За ред. Хомутова В.І. – Харків, 1999.
3. Назар П. С., Віденський Ю. Г., Грандо О. А. Основи медичної етики.— К.: Здоров'я, 2002.— 344с.
4. Детские болезни: Учебник В двух томах. Т. 1. – СПб: Питер, 2004. – 832 с.
5. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми: Підручник. – Вінниця: ДП ДКФ, 2003. – 768 с.
6. Лікарська помилка: причини та наслідки. Медико-правовий портал [електронний ресурс]. – Режим доступу: http://103-law.org.ua/Article.aspx?a=61
7. Правові аспекти дотримання лікарської таємниці. [електронний ресурс]. – Режим доступу: http://inmeds.com.ua/Legal_aspects_of_compliance_with_medical_confidentiality/5339/