Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Особливості деонтології в роботі медичних праці...rtf
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
22.02 Mб
Скачать

Знайомство з історією хвороби

 

Історія хвороби (медична карта стаціонарного хворого) — це офі­ційний документ, у якому відображаються всі дані про стан здоров'я, об'єктивного, лабораторного та інших методів обстеження людини, що знаходиться на лікуванні в стаціонарі.

У багатьох країнах, у тому числі нашій, історія хвороби заповнюєть­ся лікуючим лікарем. У ряді інших країн призначення лікаря запису­ються середнім медичним персоналом. Юридичну відповідальність за зміст історії хвороби несе лікуючий лікар.

Для того, щоб історія хвороби була читабельною для будь-якого лікаря (лікуючого, чергового, консультанта тощо), необхідно дотри­муватись таких загальних правил її написання:

—почерговість розділів історії хвороби;

—виділити назви розділів;

—не скорочувати слова;

—не перекреслювати, не виправляти, не заклеювати, не стирати текст.

У першу чергу студенти повинні у відповідному вигляді заповнити обкладинку історії хвороби).

 Паспортна частина.

Прізвище, ім’я, по-батькові дитини                                                                    

Дата народження                                                                                                 

Вік                                                                                                                        

Адреса (місце проживання)                                                                                 

Дата і час госпіталізації                                                                                       

Дата виписки (не вказується, якщо в останній день

    курації хворий знаходиться у відділенні)

Проведено ліжкоднів (при зазначеній вище умові теж не

вказувати)

З якого медичного закладу, ким направлений хворий                                      

Діагноз:  при направленні                                                                                   

в день госпіталізації                                                                                             

Клінічний діагноз:

Основний                                                                                                              

Ускладнення                                                                                                         

Супутній                                                                                                               

 

Після паспортної частини, що заповнюється в приймальному відділенні лікарні медичною сестрою, наступні розділи пише в історії хвороби черговий лікар на підставі первинного опитування та огляду хворого. Запис починається зі скарг.

СкаргиУ цьому розділі історії хвороби медичного закладу описуються ознаки захворювання, на які вказують дитина або її батьки в день надходження в стаціонар. Звичайно опитування почи­нається з питання: «На що Ви скаржитесь? ».

Збираючи скарги, лікар повинен докладно й уважно вислухати па­цієнта. Прояви хвороби потрібно деталізувати, з'ясувавши їхні харак­терні ознаки.

При вислуховуванні хворого слід виділити скарги достовірні і на­думані.

Пацієнт, не знаючи всіх симптомів захворювання, не завжди сам зазначить можливо існуючі у нього ознаки. Тому необхідно проводи­ти опитування хворого по всіх органах і системах організму. Приклад: при захворюваннях органів дихання обов'язково з'ясовуються дані про стан шлунково-кишкового тракту, нервової, серцево-судинної систем тощо.

В цілому опитування слід проводити спокійно, не квапитись, збері­гаючи всі розглянені вище правила етики і деонтології.

Анамнез захворювання — це наступний розділ історії хвороби. У історії хвороби медичного закладу — це динаміка захворювання від його початку до госпіталізації.

Добре зібраний анамнез має велике значення для своєчасної і правильної постановки діагнозу. Важливим є при цьому контакт із дитиною, його батьками.

При зборі анамнезу захворювання в студентській історії хвороби встановлюються такі дані:

перший день захворювання (бажано зазначити дату або приблиз­ний час);

перші патологічні ознаки;

зміни цих ознак у домашніх умовах, можлива поява нових сим­птомів, ускладнень (англ. сотріісаііоп) і проведене лікування (часто необхідно встановити дози і тривалість прийому лікарських препа­ратів);

проведене обстеження і його результати;

дата госпіталізації (часто з обгрунтуваннямїї при­чини);

-   у яке відділення і у яку лікарню госпіталізована дитина;

-   динаміка захворювання в стаціонарі на фоні проведеної те­рапії.

Анамнез життя — це основні факти життя дитини до захворювання.

Акушерський анамнез (з'ясовується у дітей до 3 років):

— від яких за рахунком вагітності і пологів дитина;

— перебіг попередніх вагітностей і пологів;

— токсикози І і II половини даної вагітності (нудота, блювання, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія);

— захворювання матері під час даної вагітності, проведене ліку­вання;

—харчування матері;

—професійні шкідливості;

—загроза викидня, міри його профілактики;

—інші особливості перебігу вагітності;

—пологи: у термін, недоношена, переношена вагітність;

період неонатальний:

 

•  маса, довжина тіла, окружність голови і грудної клітки дитини;

•  закричала відразу, після оживлення, ступінь асфіксії;

•  іктеричність (показники білірубіну, лікувальні заходи та ін.);

•  можлива пологова травма;

•  на який день виписана з пологового будинку, з якою масою;

•  на який день відпав залишок пуповини, коли загоїлася пупко­ва ранка;

•  коли дитина була прикладена до грудей;

•перенесені захворювання в цьому періоді. б). Фізичний і нервово-психічний розвиток дитини:

—динаміка наростання маси і довжини тіла за місяцями;

—поетапний розвиток критеріїв НПР;

—у якому віці дитина стала відвідувати дитячий сад, ходити в школу;

—успішність у школі;

висновок про фізичний і нервово-психічний розвиток.

Дані про розвиток дітей на 1 році життя встановлюються тільки у хворих віком до 3 років.

в). Вигодовування дитини (для дітей до 1 року):

—природне, штучне, змішане, причина останніх видів;

—коли відлучена від грудей, причина;

—коли введений прикорм;

—режим годування, об'єм, склад їжі, прийом соків;

—в історії хвороби необхідно представити лікарняний лист хар­чування; потім зробити розрахунки і, при нераціональному вигодову­ванні дитини, провести корекцію;

у випадку якщо при первинному ознайомленні з видами, об'ємом прийнятої їжі, режимом вигодовування і т.д. відразу будуть виявлені значні порушення, потрібно тільки словами обгрунтувати ці порушення (розрахунки не проводити) і представити рекомендоване вами меню з розрахунком вигодовування.

г). Профілактичні щеплення (коли і які зроблені, як протікав поствакцинальний період).

д). Перенесені захворювання:

—коли і які, як протікали, ускладнення;

—проведене лікування.

При написанні даного розділу враховується перебіг, три­валість попередніх захворювань, у якому віці вони були. В залежності від цих даних деякі захворювання описуються детально, про інші можна не вказувати.

При зборі алергологічного анамнезу з'ясовуються такі моменти:

—наявність у дитини до госпіталізації захворювань алергічної ет­іології (алергічний діатез, бронхіальна астма тощо), їх клінічні озна­ки, частота і час виникнення, які при цьому лікарські препарати засто­совувались і ефективність лікування;

—якими алергенами викликане захворювання, особливо якщо ними є антибіотики, вакцини або інші лікарські препарати, тому що з'ясування цього питання сприяє профілактиці алергічних реакцій при призначенні препаратів хворому;

—у пошуках алергену необхідно встановити, у яких умовах вини­кають алергічні прояви (у домашній обстановці, у лісі тощо), чи є в квартирі тварини, зв'язок із порою року.

Результати опитування на предмет алергологічного анамнезу док­ладно описуються в історії хвороби. Можна почати зі слів: «Алергологічний анамнез обтяжений», а після двокрапки зазначити ознаки обтяженості: «хворий протягом З років страждає на бронхіальну астму, загострення відмічається в літню пору, алергеном є цвіт дерева липи».

У випадку негативних відповідей висновок такий: «Алергологічний анамнез не обтяжений».

При зборі генетичного анамнезу з'ясовуються такі питання:

- стан здоров'я батьків і близьких родичів, що має особливе зна­чення при захворюваннях, які успадковуються (гемофілія);

—важливо з'ясувати наявність патології в батьків, схильність до яких теж може передаватися дітям (наприк­лад, виразкова хвороба, ревматизм, цукровий діабет тощо);

—вік батьків, вікова різниця матері і батька;

—скільки дітей у сім'ї, їх вік і стан здоров'я.

Правила запису результатів опитуванння аналогічні описаним вище правилам алергологічного анамнезу (обтяжений з описанням ознак або необтяжений).

Епідеміологічний анамнез — це один із пунктів протиепідемічного режиму. При його зборі з'ясовуються такі питання:

контакт дитини з інфекційними хворими;

порушення випорожнень у дитини і членів сім'ї;

виїзд хворого за межі місця проживання.

Необхідно з'ясувати зазначені питання за останні 3 тижні, тому що це термін інкубаційного періоду (час від зараження лю­дини до прояву перших патологічних ознак) більшості інфекційних зах­ворювань. Якщо дитина не була в контакті з інфекційними хворими, то ми записуємо: дитина в контакті з інфекційними хворими протягом 3–ох тижнів не була, розладів випорожнення не було. В історії хвороби обов'язково записуються всі відповіді хво­рого незалежно від того, позитивними вони були або негативними з указанням часу.

Автор: Чорномидз І.Б.

 

Використана література

1.Догляд за хворими: підручник/ за ред.. О.М Ковальвої, В.М Лісового, С.І. Шевченка, Т.В. Фролової. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 488 с.

2. Медична деонтологія / За ред. Хомутова В.І. – Харків, 1999.

3. Назар П. С., Віденський Ю. Г., Грандо О. А. Основи медичної етики.— К.: Здоров'я, 2002.— 344с.

4. Детские болезни: Учебник В двух томах. Т. 1. – СПб: Питер, 2004. – 832 с.

5. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми: Підручник. – Вінниця: ДП ДКФ, 2003. – 768 с.

6. Лікарська помилка: причини та наслідки. Медико-правовий портал [електронний ресурс]. – Режим доступу: http://103-law.org.ua/Article.aspx?a=61

7. Правові аспекти дотримання лікарської таємниці. [електронний ресурс]. – Режим доступу: http://inmeds.com.ua/Legal_aspects_of_compliance_with_medical_confidentiality/5339/