Паспорт «cоциально-психологический портрет семьи»

Дата: ___________

1. Категория семьи

полная, неполная, разведен(а), многодетная, опекунская - нужное подчеркнуть

2. Форма пребывания Вашего ребенка в интернате: постоянная, 5-тидневная, дневное пребывание - нужное подчеркнуть

3. Состав семьи:

Мать (приемная мать, опекун – нужное подчеркнуть) ФИО_________________________________________________________________________

Возраст______________ образование _____________________________________________

место работы, тел______________________________________________________________

адрес проживания, тел.__________________________________________________________

Отец (приемный, опекун - нужное подчеркнуть)

ФИО ________________________________________________________________________

Возраст______________ образование _____________________________________________

место работы, тел______________________________________________________________

адрес проживания, тел. _________________________________________________________

Дети (ФИО, дата рождения, состояние здоровья, включая ребенка, воспитывающегося в ДДИ)

ФИО ребенка	дата рождения ребенка	состояние здоровья ребенка
1.
2.
3.
4.

4. С семьей совместно проживают:

	отец	мать	дядя	тетя	племянники	Другие
Родственники отца
Родственники матери

5. Материальная обеспеченность семьи: обеспеченная, малообеспеченная, нуждающаяся - нужное подчеркнуть.

6.Были ли случаи, когда Вы не забирали ребенка (отвечает родитель 5-тидневочника):

- из-за позднего окончания работы

- из-за отдаленности места проживания

- в связи с болезнью

- из-за отпуска

- другое __________________________________________________________________

7.Чем Ваш ребенок любит заниматься в свободное время?________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

8. Какие игры предпочитает? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Какие виды спортивных развлечений больше любит? ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Как ведет себя среди сверстников? –

• активен,

• пассивен,

• агрессивен,

• застенчив

• другое ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

11.Какие обязанности имеет дома? ______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Какие, с Вашей точки зрения, индивидуальные особенности ребенка следует учесть?_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Какими положительными чертами, качествами обладает Ваш ребенок? _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Какие отрицательные черты ребенка раздражают Вас, вызывают негативные эмоции? ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Какая помощь в воспитании ребенка Вам необходима со стороны психолога, учителей, воспитателей?_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Где чаще всего совместно с ребенком проводите досуг?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

17.Знаете ли Вы друзей своего ребенка и их родителей?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

18.Приходят ли к Вам в гости приятели ребенка?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Какие методы воспитания Вы предпочитаете? - уговоры, разъяснения, строгие требования, наказания, поощрения, дружеские контакты и или другое _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20.Ваши отношения с сыном (дочерью) Вы оцениваете как: А)благополучные; Б) неблагополучные; В) затрудняюсь ответить;

21.Часто ли Вы вступаете в конфликт с ребенком? А) да Б) нет В)затрудняюсь ответить;

22.По какому поводу у Вас бывают конфликты? _________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23.Можете ли Вы извиниться перед ребенком? А) да Б) нет В)затрудняюсь ответить;

24.Кто Вам помогает в воспитании сына (дочери)?________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

25.Насколько едины ваши требования в семье в воспитании, поощрении, наказании ребенка? А) да Б) нет В)затрудняюсь ответить;

26.Соблюдаете ли Вы дома наши рекомендации, режим дня интерната? А) да Б) нет В)затрудняюсь ответить;

27.Как Вы организуете дома досуг ребенка - совместные прогулки, развивающие занятия, просмотр ТВ, предоставлен самому себе – нужное подчеркнуть

28.Берете ли Вы своего ребенка с собой в гости, к друзьям, родственникам? А)да Б)нет В)иногда

29.Чем Вы любите заниматься в свободное время? _______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30.Имеет ли ребенок условия для занятия и досуга________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31.С какими проблемами, на Ваш взгляд, сталкивается Ваш ребенок? _____________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

32. Какие стресс-факторы на данный момент Ваша семья испытывает -

(подчеркнуть или вписать дополнительно)

Социальные	Со стороны родителей	Со стороны ребенка
Безработица Ветхое жилье Отсутствие жилья Многодетная семья Фанатичная религиозность Соц. изоляция Другое _______________	Психические заболевания Алкоголизм обоих, одного Наркомания обоих, одного Проблемы брака Трудности воспитания Другое _______________	Психические заболевания Врожденное заболевание Приобретенное забол. Хронические заболевания Отклонения в поведении Другое _______________

33. В каких мероприятиях интерната Вы хотели бы участвовать: __________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

34. Как часто Вы хотели бы встречаться с психологом индивидуально?

А.1 раз в неделю

Б.1 раз в 2 недели

В.1 раз в месяц

Г.1 раз в квартал

Д.Не нуждаюсь в индивидуальной работе с психологом

Е. Другое_____________________________________________________________

35.В каких мероприятиях Вы нуждаетесь?

- индивидуальная работа (психотерапия, консультирование)

- групповая работа (тренинги навыков, группы взаимной поддержки)

- проведение лекций (психообразование родственников)

- проведение совместных досуговых мероприятий

другое____________________________________________________________________

36.Литературу по какой теме Вы хотели бы получить? __________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________