Акт первичного обследования социального окружения ребёнка

Дата обследования «___»_____________20___г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Проводилось обследование социального окружения семьи

__________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка, дата рождения)

место жительства___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Сведения о родителях ребенка

Мать__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) )

место жительства___________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания___________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведение о трудовой занятости (работает/ не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанностей, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) )

место жительства___________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания___________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведение о трудовой занятости (работает/ не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанностей, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Против проведения психологической диагностики меня, __________________________________, моего/моих ребенка/детей,________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(не возражаю/возражаю)

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно

Семейное окружение

Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

Сведение об иных родственниках ребенка

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Адрес проживания, телефон	Степень участия в воспитании и содержании ребенка

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) школа №_______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые и имущественные условия

Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет_____кв.м, состоит из_____комнат, размер каждой комнаты ______кв.м,______кв.м,_____кв.м на ___этаже в ____этажном доме.

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительно, неудовлетворительное) ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, место для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достаточной доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

1._____________________________________________________________________________;

2._____________________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________________

Выводы.

Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон________________________________________________________________

Рекомендации специалистов_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование

________________________________/___________________/______________________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

________________________________/___________________/______________________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

________________________________/___________________/______________________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

Обследование проведено в моем присутствии, с актом согласен (на):

________________________________/_________________________________________________

(подпись) (расшифровка)

________________________________/_________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Акт