0 ,9% Раствора хлорида натрия в/в

п ри отсутствии эффекта через 5-10 минут

вероятный инфаркт миокарда

О С Т Р Ы Й И Н Ф А Р К Т М И О К А Р Д А

ДИАГНОСТИКА	НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

ЭКГ-мониторинг

Загрудинная боль с иррадиацией; Нарушение сердечного ритма и проводимости; Нестабильность АД; Отсутсвие реакции на прием нитроглицерина; Отек легких (сердечная астма); Абдоминальный синдром; Малосимптомный вариант	Фельдшер Сообщить семейному врачу Физический и эмоциональный покой. Нитроглицерин 0,0005 под язык через 3-5 минут. Ацетилсалициловая кислота 0,25 разжевать. Оксигенотерапия. Ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2 мл в/м, баралгин 5 мл в/в). Вызов бригады скорой помощи.
Внимание! Изменения ЭКГ могут быть неопределенными или отсутствовать, особенно в первые часы.

3. Синдром порушення серцевого ритму

Аритмии - это нарушение правильности сердечного ритма, выраженное в изменении частоты, силы сердечных сокращений или времени проведения импульса. Они обусловлены нарушением важнейших функций миокарда: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Эти состояния могут быть преходящими или постоянными, возникают, в основном, при органических поражениях сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии, врожденные дефекты сердца, травмы сердца, некоторые лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний сердца (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты) или внесердечные (вредные привычки, злоупотребление алкоголем, кофе, стрессы.

Типичные жалобы пациентов с нарушениями ритма:

• сердцебиение (сильные и учащенные сердечные удары);

• периодическое выпадение очередного сокращения;

• перебои в сердечной деятельности;

• головокружение или обморок, в результате недостаточного поступления в головной мозг крови;

• боли в области сердца (часто по типу стенокардитических);

• одышка.

Классификация аритмий:

Согласно классификации В.Л. Дощицына (1993) учитываются основные механизмы развития аритмий:

1. Аритмии, связанные с нарушением образования импульса:

   • Синусовая тахикардия;

   • Синусовая брадикардия;

   • Синусовая аритмия;

   • Экстрасистолии;

   • Пароксизмальная тахикардия;

   • Непароксизмальня тахикардия;

   • Трепетание предсердий;

   • Мерцание предсердий;

   • Трепетание и мерцание предсердий.

2. Нарушение проводимости – блокады (синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые).

3. Комбинированные аритмии.

Экстрасистолия – внеочередное сердечное сокращение (рис.4). Это один из наиболее частых видов аритмий. Экстрасистолия может возникать как у здоровых людей (например, при злоупотреблении кофе, крепким чаем, курением), так и на фоне различных заболеваний. В зависимости от места возникновения экстрасистолии так же разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и особенно желудочковые являются неблагоприятным признаком. ЭКГ – при предсердной экстрасистолии появляется преждевременно зубец Р и за ним неизмененный комплекс QRST, при желудочковой – изменен и расширен комплекс QRST.

Пароксизмальные тахикардии (рис.5)– внезапные учащения сердечного ритма (от 150-160 ударов в минуту и более) с внезапным началом и окончанием. Их делят на:

• наджелудочковые;

• желудочковые.

Достоверное разграничение этих форм возможно лишь на ЭКГ.

Клиническая картина: больной жалуется на приступ сильного сердцебиения, который обычно запускается экстрасистолой, что ощущается больным как внезапный толчок или удар в грудь, после чего сильное сердцебиение. При аускультации ритм сердца напоминает тикание часов – «маятникообразный ритм».

При наджелудочковой форме на ЭКГ частота сердечных сокращений 140-220 ударов в минуту, нормальные комплексы QRS, отсутствует зубец Р или присутствует перед или после каждого комплекса QRS. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ регистрируется расширенный комплекс QRS более 0,12 сек., иногда отмечается автономный зубец Т.

Неотложной помощи при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

• Первая помощь

- прием Вальсальвы – натуживание на выдохе;

- прием Мюллера – натуживание на вдохе;

- провокация рвотного рефлекса;

- прием Даньини – Ашнера (надавливание на глазные яблоки)

• Ф ельдшер (к перечисленному добавить):

-этацизин 100 мг (2 табл.) под язык;

или

анаприлин 80-120 мг внутрь, или

в ерапамил 80-120 мг под язык

с едуксен, тазепам 1-2 табл. или 40-60 капель корвалола

• в ызов семейного врача

повторить вагусные пробы

при неэффективности – этацизин 2 таблетки под язык

п ри неэффективности – АТФ 1-2 мл в/в струйно или верапамил 2-4мл 0,25% раствора в/в медленно

нет эффекта – новокаинамид через 15 мин 10% раствора в/в струйно

Неотложная помощь при пароксизмальной желудочковой тахикардии

• Первая помощь и фельдшер

Э тацизин 100 мг (2 табл.) под язык

Анаприлин 80-120 мг под язык или

Новокаинамид 1-1,5 г внутрь

Вызвать семейного врача, бригаду скорой помощи

Нет эффекта – электроимпульсная терапия

Внимание! Во всех случаях впервые возникшей желудочковой тахикардии экстренная госпитализация

Мерцательная аритмия – нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла отмечается хаотическое возбуждение и сокращение мышечных волокон предсердий. К желудочкам проводятся не все импульсы, вызывая их аритмичные сокращения.

ЭКГ – зубец Р отсутствует, а вместо него непрерывно следуют друг за другом волны разной величины и продолжительности. Желудочковые комплексы расположены хаотично, интервалы R-R различные. Форма желудочковых комплексов сохранена.

Неотложная помощь при пароксизмальной мерцательной аритмии

• Первая помощь и фельдшер

• этацизин 100 мг под язык или;

• ритмонорм 300 мг внутрь или;

• новокаинамид 1 – 1,5 внутрь или;

• анаприлин 60-80 мг внутрь, повторить через 4-6 ч 40-60 мг;

• нет эффекта – вызвать семейного врача, бригаду скорой помощи;

Регистрация ЭКГ

новокаинамид 5-10 мл 10% раствора в/в струйно

Блокады (рис.6) связаны с нарушением функции проводимости. Причиной являются воспалительные и дистрофические изменения миокарда, нарушающие прохождение импульса по проводящей системе.

В зависимости от места задержки волны возбуждения различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную блокаду, блокаду ножек пучка Гиса. Наиболее грозным нарушением является полная AV – блокада:

• AV-блокада I степени – удлиняется интервал RQ более 0,20 сек.

• AV-блокада II степени – некоторые импульсы не проходят и на ЭКГ выпадают отдельные желудочковые комплексы.

• AV-блокада III степени (полная) – полностью нарушено прохождение импульса из предсердий в желудочки. Вследствие этого возникает два ритма – предсердия и желудочки сокращаются самостоятельно, независимо друг от друга.

Клинически это проявляется жалобами на слабость, головокружение, одышку, кратковременную потерю сознания. Пульс урежается до 40-50 ударов в 1 минуту.

При полной блокаде появляется синдром Адамса-Стокса-Морганьи. Приступ начинается внезапно, без предвестников. Появляется головокружение, беспокойство, больной бледнеет и теряет сознание. Вскоре нарастает синюшность, появляются клонические, а затем тонические судороги. Возможны непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Пульс исчезает, сердечные тоны не прослушиваются, АД не определяется. Дыхание шумное, шейные вены набухшие, не пульсируют. Постепенно восстанавливается сердечная деятельность, больные помнят, что предшествовало приступу, долго сохраняется слабость, боли в конечностях.

Неотложная помощь при брадиаритмии

• Первая помощь, фельдшер

Капли Зеленина (10-15 капель)

Эуфиллин 2 таблетки разжевать

Изадрин 1 табл. под язык

Нет эффекта –

• вызвать семейного врача, бригаду скорой помощи

У ложить с приподнятыми нижними конечностями

К онтроль ЭКГ постоянный

А тропин 1 мг в/в каждые 3-5 минут до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг

Н ет эффекта – эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в медленно

Э лектрокардиостимуляция

Немедленная госпитализация