Акт (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) (Форма н-5)

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ __________директор РП ВАТ «Агромаш»_________ (посада роботодавця або керівника, який призначив комісію) _________ _____________В.П. Дубик____________ (підпис) (ініціали та прізвище) _13_ ___вересня____ 2011 р. М. П.

АКТ N __7__

(СПЕЦІАЛЬНОГО) РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (АВАРІЇ),

ЩО СТАВСЯ (СТАЛАСЯ)

_13_ ___вересня____ 2011 р. о 10 год. 15 хв.

на

___РП ВАТ «Агромаш», 245769897678, АПК___________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить

__________________________________________________________________________________________

підприємство)

__14.09.2011 р.____________________________ (дата складення акта)

___РП ВАТ «Агромаш», ремонтна майстерня_ (місце складення акта)

Комісія, призначена наказом від 13 _вересня_ 2011 р. № 145

___служба з охороним праці____________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови	___Валко О.П.___________ (прізвище, ім'я та по батькові)	Інженер з ОП, РП ВАТ «Агромаш» (посада, місце роботи)
членів комісії:	___Купик В.А.___________ (прізвище, ім'я та по батькові) ___Павко І.В.____________	Голова профспілки, РП ВАТ «Агромаш» (посада, місце роботи) Зав. майстерні, РП ВАТ «Агромаш»___
за участю:	________________________ (прізвище, ім'я та по батькові) ________________________	__________________________ (посада, місце роботи) __________________________

провела у період з 13 вересня 2011 р. по 15 вересня 2011 р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

___РП ВАТ «Агромаш», ремонтна майстерня, дільниця для обкатки ДВЗ, один потерпілий____________

(місце події, кількість потерпілих,

__________________________________________________________________________________________

у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

___Василів Павло Ігорович, слюсар, 17 років, 10 років, 24.07.2001 р., 25.07.2001 р., 12.03.2011 р.,_______

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому

__________________________________________________________________________________________

числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

___24.07.2001 р., 21.05.2011 р., 10.06. 1994 р.___________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;

___опіки 3-го ступеня_______________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

___Василів Ірина Ігорівна, 13.07.1975 р., дружина, державний працівник;___________________________

(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,

___Василів Іван Ігорович, 20.09.1991 р., син, студент.____________________________________________

ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

___Стенд для обкатки автотракторних двигунів призначений для обкатування ДВЗ в тох режимах,_____

(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), із

___що дає найбільшу ефективність та можливість повноцінної експлуатації машин зразу після_________

зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта

___ремонту, обкатка здійснюється з 8:00 до12:00, з 13:00 до 17:00_________________________________

(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)

___Стенд перебував у справному технічному стані, всі елементи пройшли ТО і ПР та відповідали______

(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком

___всім вимогам до них_____________________________________________________________________

(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

___Подібних нещасних випадків на підприємстві не зафіксовано__________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)

__________________________________________________________________________________________

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у разі

__________________________________________________________________________________________

групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

___Після розпорядження керівника зміни Василів П.І. проводив холодне обкатування ДВЗ, при________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу

___переході із режиму холодного обкатування до гарачого стався нещасний випадок_________________

з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

__________________________________________________________________________________________

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

___Під час холодного обкатування ДВЗ стан ізоляції струмопровідних частин був у належному________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які

___стані, та при зміні режимів роботи (з холодного обкатування на гаряче), стан ізоляції погіршився____

впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устатковання, експлуатація яких

___і стався пробій, під дію електричного струму потрапив працівник Василів П.І.____________________

призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб,

__________________________________________________________________________________________

характеру аварії)

___Заміна ЗІЗ, перевірка опору ізоляції електрообладнання, перевірка цілісності ізоляції провідників___

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії),

__________________________________________________________________________________________

надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій)

4. Причини нещасного випадку (аварії)

___Несправний стан ізоляції, не використання ізоляційних засобів захисту__________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи

__________________________________________________________________________________________

перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих виробничих

__________________________________________________________________________________________

факторів, невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим

__________________________________________________________________________________________

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

__________________________________________________________________________________________

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на підприємстві, проведеної органами

__________________________________________________________________________________________

державного нагляду за охороною праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного

__________________________________________________________________________________________

випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)

___Перевірка опору ізоляції електрообладнання, перевірка цілісності ізоляції провідників_____________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного випадку і запобігання подібним

__________________________________________________________________________________________

випадкам)

___Заміна засобів індивідуального захисту_____________________________________________________

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

6. Висновок комісії

___Нещасний випадок вважається пов'язаний з виробництвом_____________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом)

___Складено шість примірників акту форми Н-1, і три примірники – Н-5___________________________

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у разі

__________________________________________________________________________________________

гострого професійного захворювання (отруєння)

___Потерпілий: Василів Павло Ігорович Вінницька обл., Тростянецький р-н, смт. Тростянець вул.______

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого підприємства або сторонніх осіб, дії

___Леніна 34, загальний стаж роботи 17 років, стаж роботи за спеціальністю 10 років_________________

або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

___Бікий Василь Васильович, черговий електрик РП ВАТ «Агромаш», Недотримання періодичності____

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, розділів,

___ТО електрообладнання ст. 112 п. 2_________________________________________________________

пунктів)

___Накаладення штрафних санкцій за неналежне виконання службових обовязків____________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або бездіяльність яких призвели до

__________________________________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії)

___Зустріч з членами сімей відбулася 13 вересня 2011 року о 14:00 і взяття відповідальності за_________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами,

___настання нещасного випадку на підприємство, оплата за матеріальні витрати на лікування бере_____

які представляють їх інтереси, з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які

___на себе підприємство____________________________________________________________________

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх розв'язання відповідними органами,

__________________________________________________________________________________________

роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з

__________________________________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії	______________________ (підпис)	_______О.П. Валко_______ (ініціали та прізвище)
Члени комісії	______________________ (підпис) ______________________ ______________________	______В.А. Купик________ (ініціали та прізвище) ______І.В. Павко_________ ________________________