I. Общие сведения

Почтовый адрес лаборатории ________________________________________________

Ведомственная принадлежность ______________________________________________

Паспорт составлен "___" ___________________ 20__ г.

Паспорт корректирован "____" ______________ 20__ г.

Производственная мощность лаборатории (количество анализов в сутки) _______

В том числе на холеру от людей ____________________________________________

В том числе на холеру из объектов окружающей среды ________________________

Планируемая мощность лаборатории при исследовании на холеру в сутки _______

в том числе от людей ______________________________________________________

в том числе из объектов окружающей среды __________________________________

II. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАБОРАТОРИИ

Тип здания (типовой проект, приспособленное) ______________________________

Этаж ______________________________________________________________________

Количество входов _________________________________________________________

Общая площадь _____________________________________________________________

Полезная площадь __________________________________________________________

Вентиляция (тип) __________________________________________________________

Водоснабжение (тип) _______________________________________________________

Канализация (тип) _________________________________________________________

Отопление _________________________________________________________________

Освещение _________________________________________________________________

Газоснабжение _____________________________________________________________

Число помещений (всего) ___________________________________________________

Набор помещений и их площади (перечислить)

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

и т.д.

Санитарно-эпидемиологическое заключение на право работы с ПБА (N, дата получения) ________________________________________________________________

План-схема лаборатории с указанием предназначения помещений, их площадей и потока движения заразного материала (прилагается).

План-схема перепрофилирования лаборатории для работы на холеру (прилагается).

III. Штаты лаборатории и приписной состав

N п/п	Ф.,И.,О.	Должность	Квалификационная категория	Наличие сертификата специалиста	Откуда приписан (название учреждения)
1	2	3	4	5

IV. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРИИ

Боксы биологической безопасности II класса (количество, марки) ____________

___________________________________________________________________________

Автоклавы (приложение 1)

Термостаты (приложение 2)

Иономеры, pH-метры (количество, марки, аттестация) ________________________

___________________________________________________________________________

Холодильники (количество, марки) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Весы (количество, марки, аттестация) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Электроплиты (количество, марки) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Дистилляторы (количество, марки) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Сухожаровые шкафы (количество, марки) _____________________________________

___________________________________________________________________________

Микроскопы (количество, марки) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Центрифуги (количество, марки) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Амплификаторы (количество) ________________________________________________

Комплекты оборудования для проведения электрофореза (количество) __________

Комплекты оборудования для визуализации (количество) ______________________

Бактерицидные лампы (количество, марки) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Пипеточные дозаторы (количество) __________________________________________

Другое оборудование _______________________________________________________

___________________________________________________________________________