3.3.3. Гипнотики (снотворные средства)

Клинико-фармакологическая характеристика. Для лечения инсом-нии долгое время использовали барбитураты, хлоралгидрат, про­изводные пропандиола (мепробамат), некоторые другие транкви­лизаторы, которые в настоящее время практически не применяют. Им на смену пришли препараты других химических групп с выра­женным гипнотическим действием (так называемые гипнотики).

Идеальный гипнотик должен быстро всасываться, легко прони­кать через гематоэнцефалический барьер, продолжительность его действия не должна перекрывать период сна и распространяться на дневное время, т. е. идеальный гипнотик не должен иметь после­действия и не давать седативного эффекта днем. Последнее особен­но важно в амбулаторной практике, когда лечение не должно при­водить к сонливости в дневные часы, вялости, замедленному течению мыслей, трудностям концентрации внимания и снижению работоспособности.

Кроме того, желательно отсутствие толерантности к гипноти­ческому действию при непрерывном применении гипнотика, эф­фектов отмены, нежелательных взаимодействий с алкоголем. Более того, идеальный гипнотик должен иметь достаточную широту те­рапевтического действия, позволяющую использовать его у боль­ных пожилого возраста с легкими и среднетяжелыми заболевания­ми печени и почек, а также обеспечивать низкий риск несчастных случаев при приеме мегадоз (например, с целью суицида) и не­значительную опасность злоупотребления.

При лечении нарушений сна возможны этиологический, па­тогенетический и симптоматический подходы. Используют мето­ды и средства, эффективность которых различна и зависит от ха­рактера заболевания, клинических синдромов и особенностей личности больных.

В сложных механизмах регуляции сна участвуют нейрогуморальные структуры ствола мозга, лимбической системы, базальных ганглиев и коры мозга. Однако внутренняя организация регуляторной системы и особенно возможность активного вмешатель­ства в эти процессы в целях коррекции расстройств сна изучены недостаточно.

В связи с важной ролью эмоций в механизмах сна все шире используют методы и средства с непосредственным воздействием на эмоционально-мотивационную сферу. Так, анксиолитики (тран­квилизаторы) постепенно вытеснили из широкой клинической практики традиционные препараты группы барбитуратов.

При фармакотерапии расстройств сна важен не только выбор препарата, но и правильное распределение его доз в течение су­ток. Терапия нарушений сна не может ограничиваться назначени­ем снотворных препаратов, она должна быть комплексной и преду­сматривать лечение основного заболевания.

Характеристика основных препаратов. Золпидем (ивадал) отно­сится к группе небензодиазепиновых снотворных средств, вызы­вает избирательный гипнотический эффект, не имеет нежелательных миорелаксирующих и седативных свойств. Быстро всасывает­ся из желудочно-кишечного тракта, его следует назначать за 20 — 30 мин до сна. Период полувыведения препарата короткий, что объясняет отсутствие нежелательных явлений на следующий день.

Рекомендуется для лечения разных видов инсомний, особенно I связанных с эмоциональным стрессом (конфликты в семье и на работе, болезнь или потеря близкого человека, безработица, пе­ремена места жительства, экзамены), с десинхронозом (перелеты через часовые пояса, сменный график работы), с соматическими ' заболеваниями (госпитализация, установление нового диагноза, рецидив заболевания, проведение диагностических процедур и операций и др.). В соматической практике можно назначать больным с хронической болью (артриты, терминальные состояния и др.). Побочные явления возникают редко. Иногда появляются голово­кружение, нарушение координации движений и головная боль. Рекомендуемая доза — 10 мг/сут, у больных пожилого возраста — 5 мг за 20 — 30 мин до еды.

Зопиклон (имован) также относится к современным небензодиазепиновым снотворным. Быстро всасывается (быстро наступает снотворный эффект), действие короткое (период полувыведения 3,5 —6 ч), что объясняет отсутствие последействия на следующий день. Так же как ивадал, применяется при всех видах инсомний. Показан для лечения преходящих, ситуационных расстройств сна, возникающих в результате стресса, перенапряжения, изменения привычного ритма жизни, при сменном графике работы, а также для коррекции сна при пересечении часовых поясов. Зопиклон повышает качество сна и сокращает его латентный период. Наи­более частый побочный эффект — горьковатый привкус во рту, редко возникают также _ головные боли, головокружения, нару­шения координации движений. Стандартная доза — 7,5 мг. В случа­ях резистентности к терапии возможно увеличение дозы до 15 мг. Форма выпуска: таблетки по 7,5 мг.

Мидазолам (дормикум, флормидал) относится к имидобензодиазепинам. Время абсорбции из желудочно-кишечного тракта сред­нее, период полувыведения короткий (1,5 — 2 ч). Рекомендуется больным с преобладанием нарушений засыпания. В меньшей сте­пени эффективен у больных с нарушением продолжительности сна, утренней и дневной тревожностью. Побочные действия: сла­бость, сонливость, усталость, аллергические реакции в виде кож­ной сыпи, редко кратковременная антероградная амнезия. С осто­рожностью следует назначать препарат пожилым пациентам. В пери­од лечения не рекомендуется вождение автотранспорта и управление механизмами, а также употребление спиртных напитков. В качестве снотворного назначают по 7,5— 15 мг за 30 мин до сна. Внутри­венно и внутримышечно вводят обычно в хирургической практи­ке в предоперационном периоде. Форма выпуска: таблетки по 7,5 и 15 мг, раствор для инъекций в ампулах по 1 и 3 мл (5 мг/мл).

Нитразепам (могадон, радедорм, эуноктин) — один из первых бензодиазепинов, используется в лечебной практике более 20 лет. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Период по­лувыведения длительный. Метаболизируется в печени, в неизме­ненном виде выделяется 40 % препарата. Кумулируется в первые несколько дней ежедневного использования. Оказывает выражен­ное снотворное действие, влияя в основном на глубину и дли­тельность сна. Снотворное действие наступает через 30—60 мин после приема препарата и продолжается в среднем 8 ч. Интервал между приемом пищи и лекарства должен быть максимально воз-

можным. Период последействия значительный. Рекомендуется при ночных и ранних пробуждениях и утренней тревожности. Побоч­ное действие: по утрам возможны остаточная усталость, наруше­ние концентрации внимания, замедление психических и мотор­ных реакций. Редко наблюдаются головные боли, мышечная сла­бость, сухость во рту, тошнота, кожно-аллергические реакции. Применяется в дозе 5 —10 мг за 30 — 40 мин до сна. Лицам пожи­лого возраста и ослабленным больным дозу снижают в 2 раза.

Темазепам (сигнопам, нормисон, рестпорил) является одним из метаболитов диазепама. Легко абсорбируется, поэтому рекомен­дуется больным с трудностями засыпания. Метаболизируется в печени, фаза распределения длительная. Период полувыведения препарата — 10 ч, его основных метаболитов — 60 ч. После при­ема 20 мг на ночь последействия не наблюдается, хотя при боль­шей дозе (30 мг) могут обнаруживаться отдельные его компонен­ты. Рекомендуется больным с расстройствами засыпания и необ­ходимостью сохранения быстроты психических и моторных реак­ций на следующий день. Побочное действие слабо выражено; мо­гут возникать сонливость, вялость, тошнота, головокружение, кожный зуд. Рекомендуемая доза — 20—30 мг на ночь. Форма вы­пуска: таблетки по 10 мг.

Флунитразепам (рогипнол) отличается быстрой абсорбцией, которой и объясняется быстрота наступления снотворного эффекта. Элиминация происходит сравнительно медленно, из-за чего флу­нитразепам в некоторой степени кумулируется в организме. Име­ет мало активных метаболитов.

Назначают непосредственно перед сном. Снотворный эффект продолжается 6 — 8 ч. Практически не вызывает последействия. Ре­комендуется больным с преобладанием расстройств засыпания и необходимостью сохранения быстроты психических и моторных реакций на следующий день. Побочные действия: усталость, па­рестезия, головная боль, в редких случаях — замедление психи­ческих и моторных реакций, снижение артериального давления. Парадоксальные реакции крайне редки и проявляются в виде тре­вожности, возбуждения, нарушения сна. Средняя доза — 1 — 2 мг на ночь. Пожилым и ослабленным больным дозу снижают до 0,5 — 1,5 мг. Форма выпуска: таблетки по 1 мг, раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (2 мг/мл).

Флуразепам имеет длительный период полувыведения (24—48 ч), активный метаболит дезметилдиазепам выводится крайне медленно (период полувыведения 65 ч). При ежедневном применении отме­чаются признаки кумуляции. Рекомендуется большинству боль­ных с преобладанием ночных и утренних пробуждений и тревож­ности. Дневная тревожность уменьшается при приеме 30 мг на ночь. При снижении дозы до 15 мг транквилизирующий эффект ослабляется. Побочные действия: сонливость, головокружение, вялость, слабость. У пожилых пациентов с органическими нару­шениями головного мозга возможны парадоксальная реакция в виде возбуждений и спутанность сознания. Обычно назначают 15 — 30 мг препарата за 30 мин до сна. Форма выпуска: капсулы по 15 и 30 мг.

Контрольные вопросы

1. Чем отличаются современные психофармакологические препараты от других терапевтических средств?

2. Чем определяются собственно психотропное действие и избира­тельная антипсихотическая активность психофармакологических препа­ратов?

3. Дайте клинико-фармакологическую характеристику основных групп психотропных препаратов.

4. Чем определяется индивидуальная чувствительность к действию психофармакологических препаратов?

5. Чем определяется качество жизни больного во время психофарма­котерапии?

6. Охарактеризуйте основные этические проблемы современной пси­хофармакотерапии.

7. Перечислите основные показания для дифференцированного на­значения психофармакологических препаратов.