2 Вариант

Этиотроп­ная терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности причин основных психических заболеваний. Наи­более часто применяется симптоматическая патогенетическая те­рапия, направленная на известные или гипотетические механиз­мы развития заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно связаны с компенсаторной и профилактиче­ской (прежде всего вторичная профилактика) терапией.

Этиотропная терапия. К данному виду терапии психических расстройств относятся мероприятия, устраняющие различные инфекционные, соматические, неврологические заболевания, последствия травм головного мозга, сопровождающиеся как пси­хотическими, так и непсихотическими психопатологическими проявлениями. Применяя противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы, можно устранить причину и прямые следствия основного заболевания или травмы и вслед за этим добиться редукции сопровождающих психических расстройств. В истории психиатрии это проявилось наиболее ярко при лечении прогрессивного паралича. Основополагающим стало выявление связи перенесенного сифилиса и паралича со специ­фической картиной нервных и психических расстройств. Маля­рийная терапия данного заболевания, предложенная в 1917 г. ав­стрийским психиатром Ю. Вагнером-Яуреггом (J.Wagner-Jauregg), средства профилактики и раннего лечения сифилиса сократили контингент больных с частыми и роковыми диагнозами сифили­тической неврастении, сифилитического менингита, с галлюци­наторной, параноидной и другими формами сифилиса.

К этиотропной терапии можно отнести и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состоя­ния больных с психогенными расстройствами. Устранение психотравмирующей ситуации, вызвавшей невротические реакции, изменение отношения к ней больного способствуют обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение психо­тропных лекарственных средств в этом случае может быть вспомо­гательным мероприятием.

Патогенетическая терапия. Как правило, она носит неспеци­фический характер: лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психо­патологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств способствует в первую оче­редь редукции синдромов и симптомов. Затем нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симпто­матики.

На первый взгляд это согласуется с положением о симптомах-мишенях, согласно которому эффективность лекарственных средств в психиатрии связана с видоизменением под их действием от­дельных симптомов. Однако симптомы-мишени являются лишь первым ориентиром для подбора «ключам (лекарства) к «замку» (психическому расстройству).

Эффективность лечения зависит от особенностей симптома и его места в картине болезни в целом. Такое понимание симпто­мов-мишеней является, вероятно, наиболее правильным для оп­ределения симптомотропного и нозотропного действия психоак­тивных лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки симптоматического или синдромного, скорее оно избирательно-патогенетическое. Изби­рательное влияние на симптом приводит к терапевтическому воз­действию на то или иное звено патологического процесса.

Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не яв­ляются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект достигается тогда, когда «психотропность» препарата на­ходит наиболее благоприятную почву в психопатологической струк­туре состояния. О терапевтическом воздействии на разные патоге­нетические звенья при психических заболеваниях можно судить лишь косвенно.

Психофармакологические (психотропные) препараты, а так­же средства, оказывающие общебиологическое воздействие, не влияют непосредственно на психологические и психопатологи­ческие феномены. Их клиническое воздействие опосредовано че­рез так называемые первичные свойства организма.

Компенсаторная терапия. Включает биологические и социоте-рапевтические воздействия, которые способствуют не ликвида­ции причины заболевания (этиотропная терапия) или непосред­ственному «исправлению» патологических механизмов (патогене­тическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических болезнях оказывают многие лекарственные средства (сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные, актопротекторы и другие препа­раты с неспецифическим стимулирующим или седативным эф­фектом) и терапевтические методы: рациональная психотерапия и другие психотерапевтические методы, социальная реабилита­ция.

Выбор терапевтических средств этиотропного, патогенетиче­ского и компенсаторного направления зависит от индивидуаль­ного плана лечения больного.

В психиатрической практике применяют терапию психофарма­кологическими (психотропными) препаратами (занимает ведущее место в лечении основных психических заболеваний), психотера­пию, разгрузочно-диетическую терапию, рефлексотерапию и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний используют весь арсе­нал медикаментозных средств, физиотерапию, курортное лече­ние и др.

Особое место в психиатрической практике занимает система реабилитации больных и инвалидов. Каждый из указанных мето­дов и средств имеет свои показания и противопоказания, осно­ванные как на эмпирическом опыте клинической психиатрии, так и на результатах научных исследований.

Различные методы и средства создают широкие возможности для разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и ведущего пси­хопатологического симптомокомплекса, в том числе соматичес­кое состояние; эффективность предшествовавшей терапии; побоч­ные явления и осложнения, наблюдавшиеся ранее; сопутствую­щие заболевания и т.д.

Шаблонного средства и единой методики лечения больного нет и не может быть. Необходимы дифференцированное назначение препаратов и лечебных мероприятий с обязательным учетом ди­намики заболевания при адекватном использовании средств и методов этиотропной, патогенетической и компенсаторной тера­пии. Обязательно привлекают (во всяком случае не подавляют) возможности так называемого саногенеза (естественных биологи­ческих и психологических механизмов преодоления болезненных проявлений).

Принцип индивидуально-дифференцированной терапии боль­ных в известной мере противоречит распространенным в некото­рых странах и частично внедряемым в последнее время в России «терапевтическим стандартам». Стандартная совокупность симп­томов предполагает стандартный выбор средств и методов тера­пии. Такой упрощенный подход порождает «фельдшеризм», не только лишает врача творческой инициативы, но и снимает с него ответственность за проводимое лечение. В этом случае она перекладывается на страховые компании и органы здравоохране­ния, утвердившие стандарты лечения.

Наверное, в ряде областей медицины стандарты нужны, осо­бенно для недостаточно квалифицированных специалистов, которым трудно увидеть и обосновать рациональное терапевтиче­ское решение. Однако в психиатрии, как свидетельствует лечеб­ная практика, необходим индивидуальный терапевтический план. Он может включать отдельные «стандартные приемы» (регламен­тированные дозы препаратов, общепринятые, опробованные ме­тоды психотерапии и т.д.), но всегда должен быть адаптирован к конкретному пациенту.

Контрольные вопросы

1. Что такое клинико-психопатологический метод исследования пси­хически больного?

2. Что надо учитывать во время беседы с больным при решении диа­гностических и терапевтических вопросов?

3. Каково значение психометрических методов при диагностике пси­хических заболеваний и оценке эффективности терапии?

4. Каковы основные принципы терапевтических подходов в психиат­рической практике?

5. Что такое этиотропная, патогенетическая, компенсаторная, замес­тительная, профилактическая терапия?