Відео: Внутрішньосерцева гемодинаміка при компенсованій мн

Помилки та труднощі в діагностиці недостатності мі трального клапану зумовлені тим, що головна аускультативна ознака – систолічний шум над верхівкою може також вислуховуватися як у здорових осіб, так і у осіб, які хворіють на різні органічні захворювання серця. У осіб молодого віку наявність вади серця заперечується на підставі м’якого тембру систолічного шуму та невеликої його тривалості, відсутності ознак активного ревматичного процесу, збереженості гучності І тону, відсутності ознак збільшення лівого шлуночка та лівого передсердя. Проте в більшості випадків доцільне динамічне спостереження за такими хворими з метою виявлення можливої динаміки аускультативної картини, електрокардіографічних та рентгенологічних даних.

Диференціація у випадках розвитку відносної мітральної недостатності при органічних ураженнях серця (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця з розвитком аневризми або інфаркту сосочкового м’яза, міокардит, тиреотоксичне ураження серця та ін.) базується не детальному аналізі усієї клінічної картини.

ПЕРЕБІГ. В перебігу вади можна виділити три періоди: І період – компенсації клапанного дефекту посиленою роботою лівого шлуночка та лівого передсердя; ІІ період – розвиток легеневої гіпертензії (при навантаженні та в спокої з’являються характерні симптоми порушення кровобігу в малому колі і вигляді задишки, кашлю, іноді кровохаркання та нападів серцевої астми); ІІІ період – розвиток правошлуночкової недостатності.

УСКЛАДНЕННЯ. Серцева астма та кровохаркання при мітральній недостатності спостерігаються нечасто. Миготіння передсердь виявляється у однієї третини хворих. Може розвиватися бактеріальний ендокардит.

ЛІКУВАННЯ. Специфічних методів лікування немає. Серцеву недостатність та активний ревматичний процес (або бактеріальний ендокардит) лікують згідно загальноприйнятих рекомендацій. Хірургічне лікування полягає в протезуванні мітрального клапану.

8. Покази та протипоказання до хірургічної корекції вад серця.

Хірургічне лікування набутих вад серця подовжує тривалість життя та покращує його якість, а також дозволяє зберегти соціальну активність хворих.

Для визначення показів та протипоказань до оперативного лікування мітрального стенозу користуються класифікацією А.Н.Бакулєва та Є.А.Дамір.

І СТАДІЯ – повної компенсації кровобігу. Незначне звуження лівого атріо-вентрикулярного отвору (площа більша 2,5 см кв.). Тиск в лівому передсерді підвищується до 10-15 мм рт. ст. Клінічні прояви вади мінімальні, працездатність не обмежена. Окремі хворі скаржаться на задишку при фізичному навантаженні. Ознаки вади виявляються аускультативно (пресистолічний шум над верхівкою або в точці Боткіна) та за допомогою ЕхоКГ-обстеження.

Хворі знаходяться на диспансерному обліку. Оперативне лікування не показане.

ІІ СТАДІЯ – легеневого застою. Характеризується звуженням лівого атріо-вентрикулярного отвору до 1,5-2 см кв., тиск в лівому передсерді підвищується до 20- 30 мм рт. ст., відповідно й зростає і тиск в легеневій артерії, що збільшує навантаження на правий шлуночок. У спокої забезпечується нормальний хвилинний об’єм крові (ХОК), при фізичному навантаженні не забезпечується потрібний ХОК. До клініки серцевої недостатності приєднується кашель, іноді незначне кровохаркання, напади ядухи, частіше вночі. Працездатність хворих обмежена. Аускультативно: ознаки І стадії + акцент ІІ тону над легеневою артерією.

Серцева недостатність відповідає І стадії за класифікацією М.Д.Стражеска та В.Х.Василенка. Вада досить швидко прогресує. Хворим показана мі тральна комісуротомію.

ІІІ СТАДІЯ – правошлуночкової недостатності. Характеризується утворенням “другого бар’єру” в системі малого кола кровобігу, збільшенням роботи правого шлуночка та розвитком його недостатності. Клінічно –до попередніх ознак серцевої недостатності додається ціаноз, гепатомегалія, хворі не можуть виконувати фізичну роботу. Аускультативні зміни попередні.

Показання до операції абсолютні.

ІV стадія – значного ураження міокарду (дистрофічна). Характеризується значним порушенням кровобігу в малому і великому колах. Консервативне лікування може короткочасно покращити стан хворих. Прогресує дилатація правого шлуночка, підвищується венозний тиск. Дилатація правого шлуночка призводить до відносної недостатності тристулкового клапану. Відносною ознакою цієї стадії вади є миготлива аритмія. До попередніх ознак серцевої недостатності додається задишка в спокої, хворі практично не працездатні.

Можливе проведення оперативного лікування після відповідної підготовки хворого, проте ризик зростає в 3-4 рази порівняно з ІІІ стадією.

V СТАДІЯ – термінальна. Незворотні розлади кровобігу. На відміну від ІV стадії, майже не піддається консервативному лікуванню. Розвиваються дистрофічні зміни внутрішніх органів, хворі в більшості випадків вимушені знаходитися у ліжку. До попередніх ознак серцевої недостатності додаються кардіальний цироз, асцит, атрофія м’язів.

Оперативне лікування протипоказане.

Недостатність мітрального клапану. Аналогічно з мітральним стенозом виділяється 5 стадій вади.

І СТАДІЯ – компенсації. Характеризується мінімальною регургітацією крові, порушення гемодинаміки практично відсутні. Клінічно – незначний систолічний шум над верхівкою серця, незначне збільшення лівого передсердя. Хворі потребують лише протиревматичного лікування.

ІІ СТАДІЯ спостерігається при значній недостатності, коли зворотний потік крові в ліве передсердя зростає. Зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки призводять до дилатації лівого передсердя і гіпертрофії лівого шлуночка. Компенсація порушень гемодинаміки, яка здійснюється лівим шлуночком, стійко зберігається. Фізична активність хворих обмежена незначно і задишка проявляється при значному фізичному навантаженні.

Хворі потребують протиревматичного лікування, обмеження фізичного навантаження.

ІІІ СТАДІЯ наступає при значній мітральній недостатності, коли регургітація крові в ліве передсердя значна. Періодично наступає декомпенсація серцевої діяльності, котра легко купується медикаментозною терапією. Аускультативно вислуховується грубий систолічний шум над верхівкою з іррадіацією в аксилярну ділянку.

Хірургічне лікування показане.

ІV СТАДІЯ характеризується появою миготливої аритмії, постійних правошлуночкових розладів, які лише на короткий час купуються інтенсивним лікуванням. Серце значно дилатоване. Працездатність втрачена. Показане хірургічне лікування (протезування мітрального клапана).

V СТАДІЯ вади відповідає дистрофічній стадії серцевої недостатності з глибокими незворотними змінами. Хірургічне лікування протипоказане.

Стеноз гирла аорти. Згідно класифікації М.А.Амосова та Я.А.Бендет виділяють 5 стадій його величини і згідно цього визначають покази до хірургічного лікування. І СТАДІЯ – повної компенсації. Скарги у хворих відсутні, вада виявляється аускультативно та за даними ЕхоКГ-обстеження. Хірургічне лікування не показане.

ІІ СТАДІЯ – прихованої серцевої недостатності. У хворих відмічається підвищена втомлюваність, задишка при фізичному навантаженні, головокружіння. Крім аускультативних даних, виявляються рентгенологічні, електрокардіографічні та ехокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. Хірургічне лікування показане.

ІІІ СТАДІЯ – відносної коронарної недостатності. У хворих, крім вище перерахованих скарг, виявляються напади геодинамічної стенокардії, син копальні стани після фізичного навантаження, наростає задишка. Крім вище перерахованих інструментальних ознак електрокардіографічно виявляються ознаки порушення коронарного кровобігу. Хірургічне лікування показане.

ІV СТАДІЯ – значної лівошлуночкової недостатності. Крім вищеописаних скарг, виявляються напади пароксизмальної нічної задишки, серцевої астми, набряк легень, гепатомегалія. Ренгенологічно, крім вище перерахованих ознак, виявляється збільшення інших відділів серця, застійні явища в легенях. На ЕКГ – може приєднуватися миготлива аритмія. Консервативне лікування тимчасово покращує стан хворих. Хірургічне лікування частково показане.

V СТАДІЯ – термінальна. Характеризується прогресуючою серцевою недостатністю лівого та правого шлуночків. Консервативне лікування безуспішне, оперативне – не показане.

Недостатність аортального клапану. Виділяють наступні стадії, згідно яких визначають покази до лікування.

І СТАДІЯ – повної компенсації. Ознаки вади виявляються лише аускультативно та за допомогою ЕхоКГ-обстеження. Хірургічне лікування не показане.

ІІ СТАДІЯ – прихованої серцевої недостатності. Відмічається помірне зниження працездатності, характерна аускультативна симптоматика, збільшення пульсового тиску, відповідні Ехо-ознаки вади, а при ЕКГ-обстеженні ознаки помірної гіпертрофії лівого шлуночка. Хірургічне лікування не показане.

ІІІ СТАДІЯ – субкомпенсації. Значне обмеження фізичної активності, напади ангінозного болю. Мінімальний артеріальний тиск складає менше половини максимального. Відповідні інструментальні ознаки, електрокардіографічно виявляються ознаки коронарної недостатності. Хірургічне лікування показане.

ІV СТАДІЯ – декомпенсації. Значна задишка, напади ангінозного болю при незначному фізичному навантаженні, нічні напади серцевої астми, гепатомегалія. Розвивається значна дилатація серця, що призводить до відносної мітральної недостатності. Медикаментозне лікування тимчасово покращує стан хворих. Хірургічне лікування показане.

Модифікований тканинний клапан.

Штучні клапани виготовляють з металу та пластмаси. Розрізняють кулькові та пелюсткові клапани. Обидва функціонують довго,але хворі потребують постійної антикоагулянтної терапії. Клапани з тканин людини або тварин менш стійкі, але рідше спричинюють тромбоз.

V СТАДІЯ – термінальна. Прогресує недостатність лівого і правого шлуночків, що відповідає ІІІ стадії серцевої недостатності. Хірургічне лікування протипоказане.