5. Діагностичні критерії стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, лікарська тактика.
Практично всі випадки виникнення цієї вади є наслідком ревматизму.
ПАТОГЕНЕЗ. При мітральному стенозі в порожнині лівого передсердя підвищується тиск (від 5 до 20-25 мм рт. ст.), подовжується систола лівого передсердя та розвивається гіпертрофія його міокарда. Ці компенсаторні механізми полегшують проходження крові через звужений мітральний отвір. Прогресуюче зменшення площі отвору і наступне зростання тиску в порожнині лівого передсердя призводить до ретроградного підвищення тиску в системі судин малого кола кровобігу – розвивається легенева гіпертензія. Внаслідок підвищення тиску в легеневій артерії розвивається компенсаторна гіпертрофія правого шлуночка, а згодом і правого передсердя. Ізольований мітральний стеноз зустрічається в третині випадків усіх вад мі трального клапана. За даними В.Х.Василенка (1972) на 100 000 населення є 500-800 хворих на мітральний стеноз. Вада переважно формується у молодому віці і частіше спостерігається у жінок (80 %).
А – нормальне серце, Б – зміни серця при мі тральному стенозі ( заштриховані гіпертрофовані ділянки, пряма стрілка – нормальний потік крові, хвиляста стрілка – утруднений потік крові).
Відео: Мофологія мітрального стенозу
ДІАГНОЗ ґрунтується на виявленні прямих ознак, які зумовлені наявністю самого мітрального стенозу, до яких відносяться:
клапанні:
посилений І тон над верхівкою, виявляється рано і може передувати появі діастолічного шуму;
Відео: Звукова симптоматика при мс (фоно, ехо)
тон відкриття мітрального клапану над верхівкою (утворюється під час відкриття стенозованих стулок при ударі об них крові лівого передсердя під високим тиском, з’являється через 0,08-0,11 секунди після початку ІІ тону);
діастолічний шум над верхівкою, який виникає внаслідок прискореного току крові через звужений мітральний отвір в лівий шлуночок (в певних випадках він вислуховується тільки в пресистолі, наростає за інтенсивністю і закінчується посиленим І тоном; в інших випадках шум вислуховується протягом більшої частини діастоли і посилюється в пресистолі ; наростаючий характер пресистолічного шуму щезає з появою миготіння передсердь або з послабленням серця);
Відео: Діагностика тону відкриття при мітральному стенозі Відео: Аускультативна симтоматика мс Відео: Фоно, рентгенографія, ехокардіоскопія при мс
Ехо-ознаки (“П”- подібна форма стулок мітрального клапану, однонаправлений їх рух в діастолу).
лівопередсердні (виявлення збільшення лівого передсердя перкуторно та за допомогою інструментальних методів (рентгенографія, ЕхоКС).
Непрямі ознаки зумовлені порушенням циркуляції в малому колі кровобігу та реакцією на це порушення зі сторони правих відділів серця. Ці ознаки виявляються у всіх хворих, їх наявність характеризує важкість хвороби. До них відносяться:
легеневі ознаки (задишка, напади серцевої астми, розширення стовбура легеневої артерії та її гілок);
правошлуночкові (збільшення правого шлуночка, яке виявляється за допомогою різних методів).
Нормальна рентгенограма ОГП
Рентгенограма ОГП при мі тральному стенозі.
ПЕРЕБІГ. Відповідно до еволюції гемодинамічних розладів можна виділити три періоди в перебігу вади: І період – компенсація вади лівим передсердям; вада, як правило, виявляється випадково, хворі не мають скарг, об’єктивно виявляються характерні аускультативні зміни та помірне збільшення лівого передсердя; ІІ період – легенева гіпертонія та гіперфункція правого шлуночка; ІІІ період- правошлуночкова недостатність із застійними явищами у великому колі кровобігу.
УСКЛАДНЕННЯ. Як правило є наслідком: 1) застійних явищ в малому колі; 2)розвитку дилатації відділів серця. До першої групи ускладнень відносять серцеву астму, високу легеневу гіпертензію, аневризматичне розширення легеневої артерії з розвитком відносної недостатності клапанів легеневої артерії. До другої групи – порушення серцевого ритму (тріпотіння і миготіння передсердь), Відео: Мітральний стеноз та миготлива аритмія тромбоемболічні ускладнення, синдром стиснення (медіастінальний синдром).
ЛІКУВАННЯ. Специфічних методів консервативного лікування не існує. Активний ревматичний процес, серцеву недостатність лікують за загальноприйнятими принципами. Хірургічне лікування (мітральна комісуротомія) виконується хворим із значним мі тральним стенозом (ізольованим або переважаючим) за наявності симптомів, які значно обмежують фізичну активність хворих (ознаки порушення кровобігу в малому колі, помірні ознаки правошлуночкової недостатності).
Питання хірургічного лікування та визначення показів до нього висвітлені окремо.