Ситуационная задача № 70

Больная, 44 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, головную боль, ухудшение общего само­чувствия, боль в поясничной области, учащенное мочеиспускание, субфебрильную температуру. Ухудшение самочувствия и выше описанные жалобы в течение 5 дней, связывает с переохлаждением, 4 года назад при УЗИ органов брюшной полости выявлен поликистоз по­чек. Повышенные цифры АД до 166/98 мм рт. ст. отмечает у себя в течение по­следних 8 лет. Периодически находили какие-то изменения в анализах мочи. Известно, что у матери больной также был поликистоз почек. При осмотре состояние относительно удовлетворительное, АД 156/98 мм рт. ст., умеренная пастозность лица, бледность кожных покровов, сухость кожи и слизистых оболочек, поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих сторон. Отёков на нижних конечностях нет. Анализ мочи: белок - 0,033 г/л; относительная плотность - 1010; лейкоциты - 20-26 в поле зрения; эритр. - 2-3 в поле зрения; гиалиновые цилиндры - 1-2 в поле зрения; эпителий плоский - в небольшом количестве. Проба по Зимницкому: диурез за сутки - 2 850 мл; дневной диурез -1100 мл, ночной диурез - 1750 мл; колебания относительной плотности мочи в пределах от 1008 до 1010. В сыворотки крови: Na = 139 ммоль/л, СГ = 100 ммоль/л, К+ = 4,5 ммоль/л, НСОз~ = 26 ммоль/л, креатинин = 0,11 ммоль/л. Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте больной лечение. Какие осложнения у нее могут возникнуть. Следует ли ее проконсультировать с урологом и зачем?

Ситуационная задача№ 71

Больной, 52 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на выраженные отёки лица, туловища, конечностей, увеличение живота, головную боль. За неделю до значительного ухудшения самочувствия больной перенёс пневмонию, связанную с сильным переохлаждением. В анамнезе - хронический остеомиелит левой бедренной кости с 26-ти летнего возраста. В течение последних 10 лет наблюдается умеренная протеинурия; периодически возникающая умеренно выраженная отёчность лица, ло­дыжек. При осмотре состояние средней тяжести, выраженная отёчность лица, туловища, конечностей. АД 156/98 мм рт. ст.; пульс - 85 в 1 мин, ритмичный. I тон на верхушке сердца ослаблен. Живот мягкий, увеличенный в объеме, от­мечается умеренное увеличение печени и селезёнки. Количество мочи за сутки 900 мл; в суточной порции мочи содержится 9,5 г белка. Анализ мочи: удельная плотность - 1012, белок - 0,66 г/л, лейкоци­ты - 6-8, эритроциты - 6-8 , цилиндры гиалиновые - 2-4, зернистые - 0-1; восковидные - 0-1 в поле зрения. Анализ крови: СОЭ 52 мм/час. Гипергаммаглобулинемия. Альбумин в сыворотке крови - 22 г/л. Креатинин = 188 мкмоль/л. Об­щий холестерин в крови - 8,4 ммоль/л. В крови значительно снижено количест­во Т- и В-лимфоцитов. Сформулируйте предварительный диагноз. Наметьте план обследования больного. Назначьте больному лечение. Показана ли ему физиотерапия'? Какой прогноз для жизни при данной патологии и почему?

Ситуационная задача № 72

Больная, 20 лет, поступила в диагностическое отделение НИИ фтнзнопульмонологии по поводу жалоб на повышение температуры до 37,9-39,3°, слабость, ночные поты, кашель с мокротой, одышку при ходьбе. Заболела подостро с повышением тем­пературь! до 37,2°, недомоганием, снижением аппетита, кашлем с мокротой. Участко­вый врач поставил диагноз ОРВИ, назначил симптоматическую терапию. Через 2 не­дели больная приступила к учебе, но жаловалась на слабость, температура - до фебрильных цифр. В последующие 5 месяцев общее состояние явно ухудшилось, похудела на 4 кг, стала бледной, кашель усилился, появилась одышка при на­грузке, стали беспокоить тахикардия, потливость. Получала бисептол и пенициллин per os. Проживает в коммунальной квартире, сосед - алкоголик, год назад вернулся из тюрьмы, не работает. Вакцинирована БЦЖ однократно в роддоме, рубчика нет. Ту­беркулиновые пробы ставились нерегулярно. В 17 лет реакция Манту - с 2 Т.Е. р - 12, перед заболеванием реакция Манту с2Т.Е.р-10. В противотуберкулезном диспан­сере не наблюдалась, лечения не получала. В детском и подростковом возрастах часто болела ОРВИ, бронхитами. Общее состояние расценивалось - среднетяжелое, температура 38,4°, истоще­на, бледная. Периферические лимфоузлы увеличены до размеров фасоли, плотноваты, безболезненны. Миндалины слегка гиперплазированы, разрыхлены. Пульс учащен. Сердце без особой патологии. В легких - притупление перкуторного звука в верхних отделах с двух сторон, бронхиальное дыхание над участками притупления, выслуши­вались разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, мягкий край печени выступает 1,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. В моче - следы белка, 2-3 эритроцита, 8-10 лейкоцитов в п/зр. Эритроцитов и гемогло­бина в крови достаточно, лейкоцитов - 13x10 /л (в том числе 2 % - юных, 16 % - палочкоядерных), эозинофилов нет, моноцитов - 15 %, лимфоцитов - 12 %, СОЭ = 25 мм в час. На рентгенограмме в легких - множественные, симметрично расположен­ные мелкие, средние и крупные очаги, сливающиеся в верхних отделах (больше спра­ва) на фоне деформированного легочного рисунка. Утолщение междолевой и апи­кальной плевры справа. В С6 справа - полость распада с перифокальным валом. Пра­вый корень не структурен, сердце - вытянутой формы. В мокроте обнаружены кисло­тоупорные палочки, сходные с микобактериями туберкулеза. Дополнительные сведения; спустя месяц сосед больной госпитализирован с ле­гочным кровотечением, диагноз - фиброзно-кавернозный ТВС (БК ). Сформулируйте диагноз больной и попытайтесь назначить ей терапию. Какие особенности течения заболевания имеют место в данном случае? Показано ли в данном случае санаторно-курортное лечение и где?