Ситуационная задача № 59

Больной, 47 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренную одышку в покое, периодически - кратковременное повышение температуры. Из анамнеза выяснилось, что в детском и школьном возрасте болел ангинами. Лечился стационарно, говорили о “шуме в сердце”, но ясных указаний на порок сердца не было. В течение жизни никаких жалоб не предъявлял, служил в армии, работал. Из амбулаторной карты установлено, что больной осматривался кардиологом, отмечено наличие мезосистолического шума в области верхушки сердца при нормальных размерах его относительной тупости, что связывали с возможным пролапсом митрального клапана. ЭхоКГ не производилась. За 2 месяца до госпитализации были повышение температуры до фебрильных цифр, боли в горле, кашель, чувство разбитости, усталости. Лечился амбулаторно антибиотиками (какими - не помнит), температура снизилась до субфебрильных цифр, но общее состояние не улучшалось. Появились одышка при физической нагрузке, потливость, особенно в ночное время, слабость. По совету врача, принимал диуретики, которые приносили временное облегчение. Кожные покровы бледные, на слизистой оболочке ротовой полости в области неба и на конъюнктиве единичные петехиальные высыпания. Ногти по форме напоминают “часовые стекла”. Пульс 100 ударов в мин, ритмичный, высокий, симметричный. Артериальное давление 150/40 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от среднеключичной линии. При аускультации на верхушке сердца, по левому краю грудины и во втором межреберье справа определяется ослабление второго тона, протодиастолический шум убывающего характера. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах умеренное количество влажных хрипов. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Пальпируется край селезенки. В анализе крови - нормохромная анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. В анализе мочи умеренные протеинурия, эритроцитурия. ЭКГ; ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубцов R в l,U,AVL,V4-V6, RV6>RV4, снижение интервала ST и отрицательные асимметричные зубцы Т в левых грудных отведениях. Ваш предварительный диагноз. Какие обследования необходимо назначить для подтверждения диагноза? План лечения больного. Показано ли больному санаторно-курортное лечение''?

Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? С какими заболеваниями нужно проводить дифференцировать диагноз? Какие лабораторные исследования Вы предложите, и как быстро их необходимо выполнить? Какова Ваша дальнейшая тактика в отношении лечения больного? Какие осложнения можно ожидать в этом случае? Какой прогноз у больного (для выздоровления, для жизни, трудовой)?

Экзаменатор имеет право задать любой дополнительный вопрос по теме ситуационной задачи.

Ситуационная задача № 60

Больная, 27 лет, госпитализирована с приступом инспираторной одышки, сопровождающейся кашлем с отхождением жидкой пенистой мокроты розового цвета. Больна в течение года, когда появилась и прогрессировала одышка, периодически отмечались приступы сердцебиений, во время которых одышка усиливалась. Шесть месяцев назад перенесла транзиторное нарушение мозгового кровообращения. За день до поступления больная отметила появление сердцебиений, резкое нарастание одышки, которые и послужили причиной срочной госпитализации. В детстве часто болела ангинами, в 14 лет произведена тонзилэктомия. При осмотре: пониженного питания, умеренный акроцианоз, периферических отеков нет, пульсация яремных вен. Пульс слабого наполнения, аритмичный, 130 ударов в 1 мин, асимметричный, АД - 90/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости увеличены вправо на 2 см, вверх на 1 см. При аускультации на верхушке сердца определяется усиленный I тон, митральный щелчок, акцент и раздвоение И тона над легочной артерией. В легких - жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы в подлопаточных областях. Печень и селезенка не пальпируются В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 30 мм в час. Анализ мочи без патологии. Ваш предварительный диагноз, План обследования больной, Лечение больной. Следует ли показать больную кардиохирургу? Какой ее трудовой прогноз?